دليل إرشادي سريع لمتطلبات التقديم
شكرًا لك على اهتمامك بتقديم طلب للحصول على مساعدة مالية من مايو كلينك. ونود أن نبلغك بأنك قد تكون مؤهلاً للحصول على مساعدة مالية كاملة أو جزئية. ونرجو منك استكمال الطلب التالي وتقديم الوثائق المناسبة المطلوبة لمساعدة مايو كلينك في تحديد ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على المساعدة المالية أم لا.
يمكنك أيضًا التقدم بطلب للحصول على المساعدة المالية من خلال حسابك على بوابة خدمات المرضى، حيث يمكنك تحميل جميع الوثائق وتلقي المتابعة من فريقنا هناك. ولكن إذا كنت لا تفضل استخدام بوابة خدمات المرضى لتقديم طلبك والوثائق الداعمة، يرجى ملء هذا النموذج بأكمله، بما في ذلك التصديق وتاريخ الإنجاز، ثم تقديمه مع جميع الوثائق الداعمة شخصيًا أو بالبريد أو بالفاكس.
يرجى ملاحظة أنه كلما كانت الوثائق الداعمة أكثر اكتمالاً، كان بإمكاننا تقييم الخيارات بشكل أسرع وأكثر فعالية، إذ يكون سبب تأخر هذه العملية في الغالب هو عدم استكمال الوثائق على النحو المطلوب. ويرجى الرجوع إلى القائمة التفقدية أدناه للتأكد من تضمين أكبر قدر ممكن من المعلومات في طلبك.
قائمة تفقديّة للوثائق المطلوبة:
- طلب كامل وموقَّع توقيع الزوج مطلوب في حال السيدات المتزوجات
- كشوف حسابات بنكية لمعاملات آخر ثلاثة أشهر لكل البنوك كشوف حسابات الزوج مطلوبة في حال السيدات المتزوجات
- وصف لسبب الحاجة إلى المساعدة المالية
- إثبات الدخل الحالي يرجى ملاحظة أنه يلزم تقديم بيانات الزوج أيضًا في حال السيدات المتزوجات.
- إذا كنت موظفًا حاليًا: قدِّم الإقرارات الضريبية —بما في ذلك كل الجداول والمرفقات— عن آخر عامين، وإن لم يكن ممكنًا فقدِّم إيصالات استلام الراتب عن آخر شهرين. لاحظ أننا لا نقبل سجلات ضريبية أو شيكات شخصية بديلاً عن إيصالات استلام الراتب.
- إذا كنت لا تعمل حاليًا: قدِّم خطاب بطالة، أو وثيقة لإثبات الحصول على استحقاقات البطالة، أو خطاب إنهاء الخدمة.
- إذا كنت متقاعدًا: قدِّم مستندات استحقاقات الضمان الاجتماعي، أو المعاش، أو دخل التقاعد.
- كما يمكن إرفاق ما يلي إن وجد: خطاب إعاقة أو خطاب رفض من Medicaid إذا لم تكن مؤمَّنًا عليك.
- إذا كنت طالبًا حاليًا: قدِّم نُسخًا من أحدث إقرار لضريبة الدخل الفيدرالية، بما في ذلك كل الجداول الخاصة بالوالد أو الضامن الذي يثبت أنك مُعال.
- إذا كانت عليك حاليًا ديون مستحقة لمزودي رعاية صحية آخرين نظير نفقات طبية، يرجى ذكر كل الديون بالتفصيل لمراجعة حسابك للنظر في إمكانية تقديم المساعدة في حالات الضائقة المالية الشديدة.
ملاحظة: قد لا تحتاج إلى جميع الوثائق إذا كنت قد استفدت فقط من الخدمات في مواقع هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHSC) وتشمل بارون وكاميرون ورايس ليك وموندوفي وأوسوي ومينوموني في ولاية ويسكونسن، وكذلك ألبرت ليا في ولاية مينيسوتا، وتشمل خدمات الصحة السلوكية ومراكز فاونتين. راجع الطلب لمزيد من المعلومات.
لن تتمكن مايو كلينك من تحديد أحقية الحصول على المساعدة المالية دون تقديم الوثائق المذكورة أعلاه. وسيؤدي عدم تقديم المعلومات المطلوبة إلى التأخير في معالجة الطلب وقد يسبب مواصلة عمليات الفوترة والتحصيل. لذا يُرجى عدم إرسال وثائق عُدِّلت بياناتها أو ثُبِّتت بواسطة دباسة أو مشبك، ويُرجى العلم أن مايو كلينك لن تُعيد الوثائق الأصلية إليك.
إذا كنت بحاجة إلى مساعدة أو لديك أسئلة، فيُرجى الاتصال بفريق خدمة العملاء لدينا على الرقم 844-217-9591 (مجاني من داخل الولايات المتحدة)، من الإثنين إلى الجمعة، من الساعة 8 صباحًا إلى الساعة 5 مساءً.
أرسِل الوثائق إلى قسم خدمات حسابات المرضى:
عبر الفاكس:
507-284-3445
عبر البريد:
مايو كلينك في مدينة روتشستر
RO WE 01 800K-R
200 First Street SW
Rochester, MN 55905-0001
إذا كنت ترغب في تقديم طلبك المكتمل والوثائق شخصيًا، يرجى تقديمها في أي من مكاتبنا في مجمع ولاية أريزونا أو فلوريدا أو مينيسوتا. ويرجى تقديم الوثائق في ظرف، والتأكد من عدم تعديل أي بيانات فيها أو تثبيتها بمشابك أو دبابيس. يرجى أيضًا عمل النُسخ المطلوبة من الوثائق لأننا لا نوفر خدمات التصوير.