دليل إرشادي سريع لمتطلبات التقديم
شكرًا لك على اهتمامك بتقديم طلب للحصول على مساعدة مالية من مايو كلينك.
نود أن نبلغك بأنك قد تكون مؤهلاً للحصول على مساعدة مالية كاملة أو جزئية.
ونرجو منك استكمال الطلب التالي وتقديم الوثائق المناسبة المطلوبة لمساعدة مايو كلينك في تحديد ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على المساعدة المالية أم لا.
يمكنك أيضًا التقدم بطلب لتلقي المساعدة المالية من خلال حسابك على بوابة خدمات المرضى، حيث يمكنك تحميل جميع الوثائق وتحديثات الحالة بشأن طلبك.
لكن إذا كنت لا تفضل استخدام بوابة خدمات المرضى لتقديم طلبك والوثائق الداعمة، يُرجى ملء هذا النموذج بأكمله، بما في ذلك التصديق وتاريخ الإنجاز، ثم تقديمه مع جميع الوثائق الداعمة شخصيًا أو بالبريد أو بالفاكس.
يُرجى ملاحظة ما يلي:
كلما كانت الوثائق الداعمة أكثر اكتمالاً، كان بإمكاننا تقييم الخيارات بوتيرة أسرع وبفاعلية أكبر،
إذ يكون سبب تأخر هذه العملية في الغالب عدم استكمال الوثائق على النحو المطلوب — يُرجى الرجوع إلى القائمة التفقديّة أدناه للتأكد من تضمين أكبر قدر ممكن من المعلومات في طلبك.
قائمة تفقديّة للوثائق المطلوبة:
- طلب كامل وموقَّع.
توقيع الزوج مطلوب بالنسبة إلى السيدات المتزوجات.
- الإقرارات الضريبية والجداول الداعمة (العامان الماضيان).
- إعانات الضمان الاجتماعي* (إن وجد).
- إيصالات الراتب* (أحدث ثلاثة أشهر).
- الكشوفات المصرفية* (أحدث ثلاثة أشهر لجميع الحسابات).
- حالة البطالة أو W-2*.
- في صفحة منفصلة صِف حاجتك لتلقي المساعدة المالية*.
*ملاحظة:
قد لا تحتاج إلى جميع الوثائق إذا كنت قد استفدت فقط من الخدمات في مواقع هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHSC) وتشمل بارون وكاميرون ورايس ليك وموندوفي وأوسوي ومينوموني في ولاية ويسكونسن، وكذلك ألبرت ليا في ولاية مينيسوتا، وتشمل خدمات الصحة السُلوكية ومراكز فاونتين.
لن تتمكن مايو كلينك من تحديد أحقية الحصول على المساعدة المالية من دون تقديم الوثائق المذكورة أعلاه.
وسيؤدي عدم تقديم المعلومات المطلوبة إلى التأخير في معالجة الطلب وقد يسبب مواصلة عمليات الفوترة والتحصيل.
لذا يُرجى عدم إرسال وثائق عُدِّلت بياناتها أو ثُبِّتت بدباسة أو مشبك، ويُرجى العلم أن مايو كلينك لن تُعيد الوثائق الأصلية إليك.
إذا كنت بحاجة إلى مساعدة أو لديك أسئلة، فيُرجى الاتصال بفريق خدمة العملاء لدينا على الرقم 844-217-9591 (مجاني من داخل الولايات المتحدة)، من الإثنين إلى الجمعة، من الساعة 8 صباحًا إلى الساعة 5 مساءً.
أرسِل الوثائق إلى قسم خدمات حسابات المرضى:
عبر الفاكس:
507-284-3445
عبر البريد:
مايو كلينك في مدينة روتشستر
RO WE 01 800K-R
200 First Street SW
Rochester, MN 55905-0001
إذا كنت ترغب في تقديم طلبك المكتمل والوثائق شخصيًا، يرجى تقديمها في أي من مكاتبنا في مجمع ولاية أريزونا أو فلوريدا أو مينيسوتا. ويرجى تقديم الوثائق في ظرف، والتأكد من عدم تعديل أي بيانات فيها أو تثبيتها بمشابك أو دبابيس. يرجى أيضًا عمل النُسخ المطلوبة من الوثائق لأننا لا نوفر خدمات التصوير.