Guía rápida de requisitos para la solicitud

Gracias por tu interés en solicitar asistencia económica en Mayo Clinic. Puede ser que cumplas con los requisitos para recibir asistencia económica total o parcial. Rellenar la siguiente solicitud y aportar la documentación requerida ayuda a Mayo Clinic a determinar si reúnes los requisitos para recibir la asistencia económica.

También puedes solicitar asistencia económica a través de tu cuenta en Servicios por Internet para Pacientes, donde podrás cargar todos los documentos y recibir allí el seguimiento de nuestro equipo. Si prefieres no utilizar los Servicios por Internet para Pacientes para enviar tu solicitud y los documentos de respaldo, rellena este formulario en su totalidad, incluida la declaración jurada y la fecha en que lo rellenaste, y envíalo con todos los documentos de respaldo en persona, por correo o por fax.

Ten en cuenta lo siguiente: cuanto más completa sea tu documentación de respaldo, más rápida y eficazmente podremos evaluar las opciones. Este proceso suele retrasarse por documentación incompleta: consulta la lista de comprobación que figura a continuación para asegurarte de incluir toda la información que puedas.

Lista de comprobación de la documentación solicitada:

• Solicitud completa y firmada. Si estás casado, también es necesaria la firma de tu cónyuge.
• Últimos tres meses de extractos bancarios de todos los bancos. Si estás casado, incluye las declaraciones de tu cónyuge.
• Descripción de la necesidad de asistencia económica.
• Comprobación de los ingresos actuales. Ten en cuenta que si estás casado, también se requiere información sobre tu cónyuge.
• Si actualmente tienes trabajo: Presenta declaraciones de impuestos, incluidos todos los apéndices y anexos presentados en los últimos dos años o, si no procede, los dos últimos recibos de pago. Ten en cuenta que no podemos aceptar transcripciones de las declaraciones de impuestos ni cheques personales en lugar de recibos de pago.
• Si actualmente estás desempleado: facilita la carta de desempleo, los beneficios por desempleo o la carta de rescisión de la relación laboral.
• Si estás jubilado: proporciona la documentación sobre beneficios del Seguro Social, pensión o ingresos por jubilación.
• Si corresponde, incluye también lo siguiente: carta de discapacidad o carta de denegación de Medicaid si no tienes seguro.
• Si eres un estudiante activo: proporciona copias de la declaración del impuesto a la renta federal más reciente, incluidos todos los apéndices, del progenitor o avalista que te incluye como dependiente.
• Si ya tienes deudas médicas con otros proveedores de atención médica, indica todas las deudas detalladamente para que tu cuenta se considere para la asistencia económica en caso de catástrofe.

Nota: no todos los documentos son necesarios si solo recibiste servicios en los centros del Cuerpo Nacional de Servicios de Salud (NHSC, por sus siglas en inglés) de Barron, Cameron, Rice Lake, Mondovi, Osseo y Menomonie (Wisconsin) y Albert Lea (Minnesota), incluidos los centros de salud conductual y Fountain Centers. Consulta la solicitud para más información.

Mayo Clinic no podrá determinar la elegibilidad para la asistencia económica sin la documentación mencionada. No facilitar la información solicitada supondrá un retraso en la tramitación y la posible continuación de la actividad de facturación y cobro. No envíes documentos alterados, grapados o recortados, y ten en cuenta que Mayo Clinic no puede devolverte los documentos originales.

Si necesitas ayuda o tienes preguntas, ponte en contacto con nuestro equipo de servicio al cliente llamando al 844-217-9591 (llamada gratuita), de lunes a viernes, de 8:00 a 17:00 h.

Envía la documentación a los Servicios para Cuentas de Pacientes:

Por Fax:

507-284-3445

Por correo postal:

Mayo Clinic en Rochester
RO WE 01 800K-R
200 First Street SW
Rochester, MN 55905-0001

Si quieres presentar tu solicitud rellenada y los documentos en persona, puedes hacerlo en cualquiera de nuestras oficinas de los campus de Arizona, Florida o Minnesota. Presenta los documentos en un sobre y asegúrate de que no están alterados, grapados ni recortados. También ten en cuenta que no podremos hacerte copias de los documentos.