申请要求快速指南

感谢您有兴趣申请妙佑医疗国际的经济援助。您可能有资格获得全部或部分经济援助。请填写下面的申请表并提供所要求的适当文件，帮助妙佑医疗国际确定您是否有资格获得经济援助。

还可以通过“患者在线服务”账户申请经济援助，您可以将所有文件上传至该账户，我们的团队会进行后续跟进。如果您不想使用“患者在线服务”提交申请和支持性文件，请完整填写本表，包括证明信息和填写日期，并连同所有支持性文件以当面、邮寄或传真的方式提交。

请注意：您的支持性文件越完善，我们就能越快、越有效地评估各个选项。这一过程往往会因文件不完善而延误。请参考下面的清单，确保尽可能多地提供信息。

请提供以下文件：

• 完整填写并签名的申请表。如果已婚，还需要配偶签名。
• 所有银行最近三个月的银行对账单。如果已婚，还需要提供配偶银行账户的对账单。
• 经济援助需求说明。
• 当前收入证明。请注意，如果已婚，还需要提供配偶信息。
• 如果目前工作：提供最近两年的税务报表，包括所有附表和附件；如果不适用，则提供最近两个月的工资单。请注意，我们不允许用税表誊本或个人支票代替工资单。
• 如果目前无业：提供失业通知书、失业救济金或解雇通知书。
• 如果已经退休：提供社会安全福利、养老金或退休收入的证明文件。
• 如果适用，还需提供：失能证明函或医疗补助拒绝信（如果没有保险）。
• 如果是在校学生：提供父母或将您列为受抚养人的担保人的最近联邦所得税报表副本，包括所有附表。
• 如果您目前在其他医疗服务提供者处欠有医疗债务，请详细列出所有债务，这样您的账户可以被列入获取灾难性经济援助的考虑范围。

注：如果您只在 NHSC 所在地（包括威斯康星州的 Barron、Cameron、Rice Lake、Mondovi、Osseo 和 Menomonie，以及明尼苏达州的 Albert Lea）接受服务，包括行为健康中心和 Fountain 中心，则不需要提交所有文件。更多信息请参见申请表。

如果没有上述文件，妙佑医疗国际将无法确定您是否有资格获得经济援助。不按要求提供信息将导致处理的延迟，并有可能继续进行计费和收款。请勿寄送涂改、装订或夹在一起的文件，并请注意妙佑医疗国际无法向您退还原件。

如果您需要帮助或有疑问，请在周一至周五上午 8 点至下午 5 点拨打 844-217-9591（免费电话）联系我们的客户服务团队。

将文件发送至患者账户服务部：

传真：

507-284-3445

邮寄至：

Mayo Clinic Rochester
RO WE 01 800K-R
200 First Street SW
Rochester, MN 55905-0001

如果您想要当面递交已填妥的申请表和文件，可前往妙佑医疗国际亚利桑那州、佛罗里达州或明尼苏达州院区的任何一间办公室。请将文件装在信封中，并确保文件未被涂改、装订或剪裁。另请注意，我们无法为您复印文件。