计费和保险术语词汇表

账号

该编号用于识别每次护理。用这个号码跟踪服务和付款。

收件人

收件人是指定接收月度对账单的人。该人员负责协调账户的账单、付款和保险承保范围。

受益人预先通知（ABN）

对于任何可能不在联邦医疗保险承保范围内的任何服务，这是医生、医疗服务提供者或供应者在提供该服务前向您发出的书面通知。ABN（完整名称为“受益人预先通知”）又称免除责任书，由医疗服务提供者在提供其认为不在联邦医疗保险承保范围内的服务或项目时发出。ABN 仅用于持有传统联邦医疗保险的情况，如果您参加了联邦医疗保险优势私有保险计划，则不适用。

支付限额

这是指保险公司使用的预定支付限额，根据他们与您的合同，用于限制他们将为某项服务支付的最高金额。请注意，对于妙佑医疗国际没有参加的保险计划，妙佑医疗国际不接受预定的常规、惯常与合理（UCR）健康保险支付金额。“支付限额”费用有时也被称为合理与惯常（R&C）费用。

允许金额

对于纳入保险范围的医疗护理服务，所支付的最大金额，这可能称为“合格费用”、“支付限额”或“协商费率”。如果您的医疗服务提供者收取的费用超过允许金额，您可能需要支付差额。请参考《差额账单》部分。

非卧床护理

非卧床护理是指在医生诊室或外科中心进行的无需住院过夜的护理。

申诉

向您的医疗保险公司或计划提出的复审决定申请或申诉。

授权

授权是指保险公司或保险计划对护理（例如住院治疗）的批准。您的保险公司或保险计划可能要求您在接受治疗之前提供预授权。

未付款项

对账单上注明的尚未支付给妙佑医疗国际的金额。

差额账单

差额账单是指医疗服务提供者向您全额收取保险计划未付费用的做法，即使这些收费超出了保险计划的常规、惯常与合理（UCR）费用，或被认为在医疗上不必要。管理式医疗护理计划和服务计划通常禁止医疗服务提供者开具差额账单，除非是计划允许的共付额、共同保险和自付额。这种对差额账单的禁令甚至可能扩展到保险计划根本无法付款的情况（例如，由于破产）。

账单账号

这是指定接收账单的账单收件人（担保人）的账号。联系妙佑医疗国际咨询问题时，请说明此编号。

账单收件人（担保人）

收件人是指定接收月度对账单的人。此人负责协调账户的账单、付款和保险承保范围。

认证

认证是使用服务的官方授权。

理赔审查

理赔审查是指保险公司或保险计划在向医生付款或给您报销之前进行的审查。保险公司通过这项审查验证所提供服务的医疗适用性，并审查与您的护理有关的费用。

共同保险费用

共同保险是把保险公司的承保范围限制在一定百分比（通常为 80%）的规定。该规定在赔偿式保险计划和首选医疗服务提供者计划中很常见。如果您的保险包括共保，则您将承担超出保险范围的费用。

商业健康保险

这是一种非政府保险，用于支付全部或部分医疗费用。这种保险可以由个人或雇主购买，通常是作为一种就业福利获得。

给付协调（COB）

给付协调是保险公司之间的一项协议。如果您的护理处于多个计划的承保范围内，该协议可以防止您的护理费用被重复支付。该协议确定哪家保险公司承担付款的主要责任，哪家承担第二责任。

共付额

共付额是您必须自付的部分理赔或医疗费用。共付额通常是固定金额。

费用分担

您自费支付的纳入保险范围的费用份额。费用分担通常包括自付额、共保、共付额或类似费用，不包括保费、非网络内医疗服务提供者的差额账单金额或非承保范围的服务费用。

承保费用

指与保险公司签订的合同条款通常承保的服务收费。请务必谨记，即使服务可能在承保范围内，但这些服务费用报销通常仍需扣除自付额和共保自费部分。

超额付款

该款项可能显示在对账单的“当前应付金额”下，但相关金额后会显示负号（例如，$100-）。妙佑医疗国际可能需要向患者或保险计划退还款项，具体情况有待账户核查。

现行医疗程序术语（CPT）代码

医疗专业人员使用这组五位数代码对服务进行收费和授权。

自付额

自付额是在您的保险启用支付之前您所必须支付的医疗护理费用部分。

拒赔

您的医疗保健计划判定一项服务在您的福利计划条款中没有与之对应的福利或是在何时能享有相关福利方面存在某些限制。如果您的保险拒绝报销一项服务的费用，则您将有责任支付全部金额。

疾病诊断相关分组（DRG）

DSG 是对住院费用进行分类的系统。联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心使用 DSG 得出医疗程序的标准报销率，并为联邦医疗补助计划接受者支付医疗费用。一些州将 DSG 用于所有付款人，而某些私人保险计划将 DSG 用于签约。

DOS

服务日期。

选择性服务

任何非急救护理服务。除少数例外情况，整容手术均为选择性服务，必须由患者预付费用。

福利说明（EOB）

福利说明是邮寄给被保险人的声明，说明如何支付理赔或为何服务不在承保范围内。联邦医疗保险受益人会收到联邦医疗保险摘要通知（MSN）。

费用表

费用表是保险计划基于 CPT 计费代码为每项服务支付的最高费用列表。某些计划将其称为最高费用或费用补贴表。

担保人 ID

对账单上的担保人 ID 是账单账号

HCFA 1500 表格

HCFA 1500 表格是联邦医疗保险和联邦医疗补助计划要求填写的表格，一些私人保险公司和管理式医疗护理计划会将其用于计费。HCFA 1500 是医生和其他医疗服务提供者用于向联邦医疗保险、联邦医疗补助计划和私人保险公司提交账单和理赔、要求报销的官方标准表格，其中包含患者的人口统计信息、诊断代码、CPT/HCPCS 代码、诊断代码和单位。

健康维护组织（HMO）

HMO 的定义有如下几种：1. 向会员收取预定金额后为其提供医疗护理的组织。2. 令至少一部分医疗服务提供者承担医疗费用风险的保险计划。3. 一项通过初级保健医生确定会员是否需要从专科医生处接受护理的保险计划（但有些 HMO 并非如此）。

临终关怀

临终关怀机构是为临终患者提供护理的机构或项目。临终关怀采用以团队为导向的方法，解决患者的医疗、身体、社交、情绪和精神需求。临终关怀包含在联邦医疗保险 A 部分（医院保险）中。

网络内医疗服务提供者

与医疗保险公司或计划签约为您提供服务的医疗服务提供者，也称为首选医疗服务提供者。

国际疾病分类（ICD）编码

ICD 编码是用于诊断和治疗的国际疾病分类系统。

明细对账单

向患者提供的所有服务的明细列表。费用明细对账单包括向保险计划提交理赔时使用的诊断代码和 CPT。明细对账单不是账单。

管理式医疗保健

管理式医疗保健是指一种管理医疗保健的成本和质量以及就医途径的医疗保健提供系统。其通常涉及使用签约医疗服务提供者网络，限制非签约医疗服务提供者提供的医疗福利（除非获得授权）以及使用医疗授权系统。管理式医疗护理包括管理式赔偿计划、首选医疗服务提供者组织、定点服务计划、开放式 HMO 和封闭式 HMO。

妙佑医疗国际签约服务

妙佑医疗国际就这些患者服务与特定保险公司签约，接受做些医疗服务的合同规定金额。

妙佑医疗国际号码

这是您在妙佑医疗国际的个人识别号码。它是一个终生有效的独特编号，供您在妙佑医疗国际就诊时使用。

联邦医疗补助

联邦医疗补助是一项由联邦政府和各州共同资助的项目，旨在为低收入人群提供医疗保健保险和护理院护理。不同州之间的福利差异很大。

联邦医疗补助（第 XIX 章）

这是联邦政府与州政府的联合项目，旨在帮助一些收入较低且资源有限的人支付医疗费用。在资质、保险福利、项目资格、医疗服务提供者的付款费率以及管理项目的方法方面，各州都有自己的标准。

联邦医疗保险

联邦医疗保险是一项旨在为 65 岁及以上的老年人以及各个年龄段的残障人士提供保险的联邦项目。联邦医疗保险 A 部分承保住院治疗，属于必须福利。联邦医疗保险 B 部分承保门诊服务，属于可选福利。

联邦医疗保险（第 XVIII 章）

这是一项联邦项目，与经济状况无关，适用人群为：年龄在 65 岁及以上者，有资格领取社会安全失能福利付款两年或更长时间者，以及某些需要进行肾脏移植或透析的工作者及受其抚养者。该项目由两个独立但协调的项目组成：医院保险（A 部分）和补充医疗保险（B 部分），还包括一个单独的药物保险项目，由私营部门管理（D 部分）。

联邦医疗保险优势计划

联邦医疗保险优势计划是由一些私有公司提供的计划，这些公司与联邦医疗保险签约，提供联邦医疗保险 A 部分和 B 部分的福利。联邦医疗保险优势计划可以是 HMO、PPO 或私人收费服务计划。加入联邦医疗保险优势计划后，该计划将涵盖投保人的联邦医疗保险服务。传统联邦医疗保险范围不包括这些服务。

联邦医疗保险优势计划（联邦医疗保险 C 部分）

联邦医疗保险 C 部分是由私人公司提供的一种医疗保险计划，这些公司与医疗保险签约以为您提供 A 部分和 B 部分的所有福利。

联邦医疗保险分配限额

分配限额是指您的医生、医疗服务提供者或供应商同意接受联邦医疗保险批准的金额作为承保服务的全额付款。大多数医生和医疗服务提供者均接受分配限额，但您应每次都确认一下。妙佑医疗国际的亚利桑那州、佛罗里达州和明尼苏达州院区接受联邦医疗保险分配限额。

联邦医疗保险非分配限额

不接受分配限额的医疗服务提供者称为非参与医疗服务提供者，他们未签署关于接受所有联邦医疗保险范围内服务的分配限额的协议表。大多数医生和医疗服务提供者均接受分配限额，但您应每次都确认一下。

妙佑医疗国际将向联邦医疗保险提出理赔，收取比联邦医疗保险批准金额最高多 15% 的金额。如果您有联邦医疗保险补充保单，则承保范围可能包括或不包括 15% 的“超出联邦医疗保险”的费用。

要支付账单或询问有关对账单的问题，请通过电话联系我们。

请在周一到周五拨打患者账户服务电话 844-217-9591（免费）。

联邦医疗保险费用削减

自 2013 年 4 月 1 日起，对于服务日期或出院日期为 2013 年 4 月 1 日或之后的联邦医疗保险理赔，联邦医疗保险将扣减 2% 的付款。这项理赔付款调整应在确定共保额、任何适用的自付额和任何适用的联邦医疗保险二级付款调整后，用于所有理赔。虽然自付额和共保额的受益人付款不受 2% 的付款扣减影响，但对于未经受理的理赔，联邦医疗保险给受益人的付款将被扣减 2%。如果您有报销问题，请直接联系联邦医疗保险理赔管理签约商。

联邦医疗保险摘要通知

这是联邦医疗保险向联邦医疗保险参加者提供的说明，解释其如何处理和支付理赔。

联邦医疗保险补充计划

联邦医疗保险补充计划是为联邦医疗保险对医疗服务的报销提供补充的私营保险。联邦医疗保险报销的护理费用通常低于医生收费。联邦医疗保险补充计划旨在承保联邦医疗保险报销费用与医疗服务提供者收费之间的差额，从而使联邦医疗保险受保人不必支付该差额。

月度对账单

这是您的妙佑医疗国际账单。

未承保费用

具体取决于您的保险单。未承保费用是指您的保险计划条款未承保的服务费用。如果您的保险未承保某项服务，则您将承担相应服务的全部金额。

未承保服务

患者健康保险合同未承保的服务。这些服务的金额将由患者支付。对于承保范围的问题，患者应直接咨询其保险计划。

未参加

选择不接受联邦医疗保险批准金额作为全额付款的医疗服务提供者。

网络外

未与您的医疗保险公司签约或计划为您提供服务的医疗服务提供者。如果您从网络外或非首选医疗服务提供者处接受服务，则需要支付更多的费用。检查您的保单，以了解是否可以从所有与您的健康保险或计划签约的医疗服务提供者处接受服务，或者了解您的健康保险或计划是否具有“分层”网络，以及您是否必须支付额外费用才能到某些医疗服务提供者处就诊。

每日报销

在每日报销中，医院等机构每天会收到固定费用，而不是针对所提供的每项服务的费用进行报销。每日报销可能因服务（例如，医疗或外科、产科、心理健康和重症监护）而异，也可以是固定费用。

定点服务（POS）计划

定点服务计划是指会员在需要医疗服务时才选择服务承保范围的计划。通常情况下，该计划会让所有会员加入 HMO（或类似 HMO）系统和赔偿计划。这些计划会根据会员是否在计划内而提供不同的福利。双重选择是指类似 HMO 的计划和赔偿计划，而三重选择是指在该双重选择之外增加 PPO。

入院前认证

入院前认证也称为入院前审查、预认证和预授权。入院前认证是在您实际入院前审查入院申请的做法。

护理前押金

在适用的情况下，妙佑医疗国际会在您就诊之前预先确定要支付的金额。

预认证

预认证也称为入院前认证、入院前审查和预授权。它是指为常规入院（住院患者或门诊患者）获得保险计划的授权的过程。未获得预认证通常会导致报销减少或理赔被拒。

首选医疗服务提供者组织（PPO）

首选医疗服务提供者组织就服务与独立医疗服务提供者签约。PPO 中的医生按照服务费用表收取费用，并且其收费在打折后低于标准费用。此类医疗服务提供者的名单有限，PPO 通常会审查医疗护理的使用情况。PPO 会员有时可以使用 PPO 网络之外的医生，但通常必须支付更多的费用。

初级保健医生（PCP）

初级保健医生有时被称为“把关人”，通常是您生病后看的第一位医生。他们会直接为您提供治疗、将您转诊至专科医生（二级护理）或安排您住院。您的初级保健医生可能是家庭医生、内科医生、儿科医生，或者有时是产科医生或妇科医生。

主要保险公司

这是对理赔付款负有第一责任的保险公司。

事先授权或事先书面批准

在获得服务或照方配药之前，可能需要获得保险计划的批准，才能为该服务或处方提供承保。

医疗服务提供者

医疗服务提供者是指任何医疗服务的提供者，例如医生、药剂师、物理治疗师等。

健康保险证明

有效的保险卡，其中包括提交理赔的地址。

合理与惯常（R&C）费用

合理与惯常费用是指保险公司根据与您签订的合同采用的预定限额，用于限制将为某项服务支付的最高金额。请注意，妙佑医疗国际不接受未参加保险计划的预定医疗保险支付金额。R&C 也称为保费限额或 UCR。

转诊

初级保健医生开具的让您去看专科医生或获得某些医疗服务的书面医嘱。在许多健康维护组织（HMO）中，您需要转诊，然后才能从初级保健医生之外的任何提供者处获得医疗护理。如果您没有事先获得保险批准的转诊，则该计划可能无法支付服务费用。

登记

登记部门设于妙佑医疗国际院区大厅中，负责向所有来院患者分配妙佑医疗国际病历和账单账号。患者还可在此处接收有关付款、账单和备案保险的信息。登记也指当面或在线进行的登记过程。当地址、电话和保险发生变化时，应进行更新。

第二保险公司

这是在主要保险公司确定其支付款项后负责继续处理理赔的保险公司。

自保计划

在自保（自费）计划中，雇主（而非保险公司或管理式医疗护理计划）承担医疗费用的风险。自费计划不受国家法律法规（例如保险费税和强制性福利）的约束。自费计划通常与保险公司或第三方管理机构签约以管理福利。

自费患者

患者未投保或不希望将接受的服务提交给他们的保险公司。此类患者必须支付护理前押金。

专业护理机构（SNF）

专业护理机构通常是指康复机构或护理院。专业护理机构可为长期或急性疾病提供高水平的专业护理。

对账单

每月发送给患者的账户状态记录（蓝白色表），用于告知患者上一账单期间该账户上发生的交易和活动。

补充保险

这是由联邦医疗保险或商业保险受益人持有的任何私人健康保险计划，包括联邦医疗保险补充计划保单或退休后福利。补充保险通常支付自付额或公付额，有时会在主要保险福利达到其限度时支付全部费用。

补充或第二理赔表

如果您有补充或第二保险，妙佑医疗国际将代表您向这些承保方提出理赔。

第三方管理机构（TPA）

第三方管理机构负责管理职责，有时还会对自费计划的使用情况进行审查。

层级网络

分级产品会员的费用分摊福利水平由提供服务的独立签约医疗服务提供者网络确定。请谨记，雇主可以为每个层级自定义福利水平。以下是分级产品的基本福利结构示例：1 级福利是会员可享受的最高福利水平和最具成本效益的水平，因为指定医疗服务提供者网络较窄。2 级福利的会员可从更广泛的签约医疗服务提供者网络中选择医疗服务提供者，但自付费用更高。3 级福利（如提供）的会员通常可就承保服务选择使用网络外医疗服务提供者，但自付费用最高且须符合常规、惯常与合理费用规则。

UB92/UB04

UB92/UB04 表格是联邦医疗保险和联邦医疗补助要求填写的表格，一些私人保险公司和管理式医疗护理计划会根据它支付住院患者和门诊患者的医院或设施费用。这是医生和其他医疗服务提供者用于向联邦医疗保险、联邦医疗补助和私人保险公司提交账单或理赔、要求报销的官方标准表格。UB04 理赔表包含患者的人口统计信息、诊断代码、CPT/HCPCS 代码、诊断代码和单位。

未投保患者

指未投保公共或私人健康保险的患者。妙佑医疗国际要求未投保患者在接受护理之前先交押金。

常规、惯常与合理（UCR）费用

常规、惯常与合理费用反映了某一地区服务的主流费用。许多保险公司和管理式医疗护理计划均根据 UCR 费用报销医疗服务提供者费用。该术语可能与费用补贴表同义。

使用限制

联邦医疗保险对一年中可以提供某些服务的次数设置了限制。如果服务超出此使用限制，则您的理赔可能会被拒绝。这些限制未披露给妙佑医疗国际。

使用审查

这是跟踪、审查和提供有关护理意见的过程。预认证、再认证、回顾性审查和同期审查实践均描述了使用审查方法。

就诊编号

该编号用于识别每个护理阶段。用这个号码跟踪服务和付款。

工伤补偿承保范围

这是雇主必须购买的保险，用于支付为因工生病或受伤的雇员提供医疗护理的费用。