قاموس مصطلحات إعداد الفواتير والتأمين
- رقم الحساب
- الرقم المخصص لتمييز كل مرحلة من مراحل الرعاية. يُستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.
- المخاطَب
- هو الشخص الذي ستُرسَل إليه كشوف الفواتير الشهرية. يستطيع هذا الشخص تنسيق أمور الحساب المتعلقة بالفواتير والدفع وتغطية التأمين.
- إشعار مسبق للمنتفع (ABN)
- إشعار كتابي يقدمه إليك الطبيب أو مزود الرعاية أو المورِّد قبل أي خدمة قد لا يغطيها برنامج ميديكير. يُقدَّم الإشعار المسبق للمنتفع، والذي يُعرف أيضًا باسم التنازل عن المسؤولية، عندما يقدم المزودون خدمة أو بندًا يعتقدون أن برنامج ميديكير لن يغطيه. تنطبق الإشعارات المسبقة للمنتفع فقط في حال كنت ضمن برنامج ميديكير الأصلي، وليس إذا كنت مسجلاً في خطة الرعاية الصحية الخاصة ببرنامج ميديكير أدفانتيج.
- الحد المسموح
- يشير هذا إلى الحدود المسموح بها الموضوعة من قبل شركات التأمين لتقييد الحد الأقصى للمبلغ الذي ستدفعه مقابل خدمة وفقًا لعقدها معك. يرجى ملاحظة أن مايو كلينك لا تقبل المبالغ المدفوعة مسبقًا وفقًا للرسوم المعتادة والعرفية والمعقولة (UCR) من خطط التأمين الصحي التي لا تشارك فيها مايو كلينك. يُشار إلى الرسوم "المسموح بها" أحيانًا باسم "الرسوم المعقولة والعُرفية" (R&C).
- المبلغ المسموح
- أقصى مبلغ يَستند إليه الدفع مقابل خدمات الرعاية الصحية المشمولة بالتأمين. قد يُطلق عليه "مصروفات مؤهَّلة" أو "قيمة الدفع المسموحة" أو "السعر المتفاوَض عليه". إذا كان مزودك يتقاضى أكثر من المبلغ المسموح به، فقد تضطر إلى دفع الفرق. راجع بند «إعداد فاتورة المبلغ المطلوب».
- رعاية دون مبيت
- رعاية تُقدَّم في عيادة الطبيب أو في المركز الجراحي دون مبيت.
- الالتماس
- طلب تقدمه لجهة تأمينك الصحي أو مسؤولي خطتك الصحية لإعادة النظر في قرار أو تظلم ما.
- التصريح
- موافقة جهة تأمينك الصحي أو مسؤولي خطتك الصحية على الرعاية التي ستتلقاها، مثل العلاج بمستشفى. قد تطلب الجهة المُؤَمِّنة أو خطة تأمينك الصحي منك الحصول على تصريح مسبقٍ منها قبل علاجك.
- المبلغ المطلوب
- مبلغ مستحق الدفع لمايو كلينك، ويكون موضحًا في كشف الفاتورة.
- إعداد فاتورة المبلغ المطلوب
- عملية إصدار فاتورة من قِبل مزود الخدمة لمطالبتك بكل الرسوم التي لم تسددها خطة تأمينك، حتى لو كانت تلك الرسوم أعلى من الرسوم "المعتادة والمتعارف عليها والمعقولة" (UCR) أو كانت لقاء خدمات غير ضرورية طبيًا. تَحظر خطط الرعاية المدارة وخطط الخدمات عمومًا على مزودي الخدمات إعداد فاتورة بالمبلغ المطلوب إلا مقابل ما هو مسموح به من المبالغ المطلوبة من المنتفع، بما فيها مساهمات المنتفِع والتأمين المشترك والمستقطَعات. وقد يمتد هذا الحظر على إعداد فاتورة المبلغ المطلوب أيضًا ليشمل امتناع خطة التأمين عن الدفع بالمطلق (بسبب الإفلاس مثلاً).
- رقم حساب الفاتورة
- رقم حساب مستلِم الفاتورة (الضامن) المعيَّن لتلقي الفاتورة. اذكر هذا الرقم عند التواصل مع مايو كلينك لطرح الأسئلة.
- رقم حساب مستلِم الفاتورة (الضامن)
- الشخص الذي ستُرسَل إليه كشوف الفواتير الشهرية. يستطيع هذا الشخص تنسيق أمور الحساب المتعلقة بالفواتير والدفع وتغطية التأمين.
- الاعتماد
- التصريح الرسمي لاستخدام الخدمات.
- مراجعة المطالبات
- مراجعة تقوم بها الجهة المُؤَمِّنة أو مسؤولو خطتك الصحية قبل أن تدفع لطبيبك أو تُعوضك عما دفعته. تتيح هذه المراجعة للجهة المُؤَمِّنة أن تتحقق من الملاءمة الطبية للخدمات المذكورة وتراجع الرسوم المرتبطة برعايتك.
- التأمين المشترك
- التأمين المشترك هو بند يحدد تغطية شركة التأمين بنسبة معينة، عادةً 80%. هذا البند شائع في خطط التأمين التعويضية وخطط مزودي الرعاية الصحية المفضلين. إذا تضمنت سياستك التأمينية بندًا خاصًا بالتأمين المشترك، فستكون مسؤولاً عن الرسوم التي تتجاوز المقدار الذي يغطيه تأمينك.
- التأمين الصحي التجاري
- تأمين غير حكومي يدفع كل الفواتير الطبية أو جزءًا معينًا منها. ويمكن شراؤه من قِبَل الأفراد أو أرباب العمل، ويحصل عليه المستفيد في الأغلب كجزء من مزايا التوظيف.
- تنسيق المزايا (COB)
- اتفاقية بين الجهات المُؤَمِّنة لمنع ازدواج الدفع مقابل رعايتك عندما تكون هناك أكثر من خطة تقدم التغطية. تحدد الاتفاقية الجهة المُؤَمِّنة التي تتحمل المسؤولية الأساسية للدفع وتلك التي تتحمل المسؤولية الثانوية.
- مساهمات المنتفِع
- جزء من مطالبة مالية أو نفقة طبية يجب أن تدفعه بنفسك. وعادةً ما تكون هذه الرسوم مبلغًا ثابتًا.
- حصة التكلفة
- حصة تكاليف تأمينك التي تدفعها بنفسك. تشمل حصة التكلفة عمومًا المستقطَعات أو نِسَب التأمين المشترك أو مساهمات المنتفِع أو الرسوم المشابهة. ولا تشمل رسوم التأمين الدورية أو قيم الفواتير الخاصة بمزودي الخدمات من خارج الشبكة أو تكلفة الخدمات غير المشمولة بالتغطية.
- الرسوم المغطاة
- الخدمات المشمولة بالتغطية في العادة بموجب بنود عقدك مع شركة التأمين. من المهم ملاحظة أنه على الرغم من أن الخدمات قد تكون مشمولة بالتغطية، فإنها غالبًا ما تخضع لبنود المستقطَعات والتأمين المشترك.
- رصيد دائن
- قد يظهر هذا الرصيد تحت بند "المبلغ الحالي المستحق" في كشف حسابك بعلامة سالب بعد المبلغ (مثلاً: 100$-). قد تكون مايو كلينك مدينة برد المبلغ للمريض أو لخطة التأمين، بناءً على مراجعة الحساب.
- رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT)
- يستخدم اختصاصيو الرعاية الطبية هذه المجموعة من الرموز المكونة من خمسة أرقام في إعداد الفواتير وتصريحات الخدمات.
- المستقطَعات
- يجب أن تدفع جزء من نفقات رعايتك الصحية قبل سريان تأمينك.
- رفض أو مرفوض
- خدمة قررت خطة رعايتك الصحية أن بنود خطة مزاياك لا تتضمن مزايا متاحة لها أو أن هناك قيودًا معينة تتعلق بوقت إتاحة المزايا. إذا رفضت جهة تأمينك تغطية مزايا خاصة بخدمة ما، فأنت ملزم بدفع المبلغ بالكامل.
- المجموعات المرتبطة بالتشخيص (DSG)
- DSGs هي آلية لتصنيف الإقامات في المستشفيات بهدف تحديد الدفعات. تستخدم مراكز خدمات ميديكير وميديكيد المجموعات المرتبطة بالتشخيص لتحديد التكاليف القياسية للإجراءات الطبية وليس للدفع للمستشفيات عن المنتفعين من برنامج ميديكير. تستخدم بعض الولايات المجموعات المرتبطة بالتشخيص مع جميع الجهات الدافعة، وتستخدم بعض الخطط الصحية الخاصة بالمجموعات المرتبطة بالتشخيص في عقودها.
- DOS
- اختصار لـ Date of service، أي تاريخ الخدمة.
- الخدمات الاختيارية
- أي خدمة غير مدرجة ضمن الرعاية الطارئة. تُصنَّف الإجراءات التجميلية، باستثناءات قليلة، على أنها خدمات اختيارية ويجب أن يدفع المريض تكلفتها سابقًا.
- شرح المزايا (EOB)
- بيان يُرسَل عبر البريد إلى المنتفع من التأمين لتوضيح كيفية دفع المطالبة أو سبب عدم تغطيتها. يتلقى المستفيدون من برنامج ميديكير بيانًا يُسمى Medicare Summary Notice (MSN).
- جدول الرسوم
- قائمة بالحد الأقصى للرسوم التي ستدفعها خطة التأمين الصحي لكل خدمة بناءً على رموز فواتير المصطلحات الإجرائية الحالية. تشير بعض الخطط إليه بالإنجليزية بـ fee maximums (أي الحدود القصوى للرسوم) أو بـ fee allowance schedule (أي جدول الرسوم المسموحة).
- معرّف الضامن
- رقم حساب الفاتورة في الكشف.
- نموذج إدارة تمويل الرعاية الصحية HCFA 1500
- نموذج 1500 الخاص بإدارة تمويل الرعاية الصحية: نموذج مطلوب لبرنامجي ميديكير وميديكيد، وتستخدمه بعض شركات التأمين الخاصة وخطط الرعاية المُدارة لإعداد الفواتير. إن نموذج 1500 الخاص بإدارة تمويل الرعاية الصحية النموذج الرسمي الذي يستخدمه الأطباء والمزودون عند إعداد الفواتير والمطالبات لتلقي تعويضاتهم المالية من ميديكير و ميديكيد والجهات المؤمِّنة الخاصة، إذ يحتوي النموذج على معلومات إحصائية عن المرضى بالإضافة إلى المصطلحات الإجرائية الحالية ورموز إجراءات الرعاية الشائعة ووحدات التشخيص.
- منظمة العناية الصحية (HMO)
- يمكن تعريف منظمة العناية الصحية بعدة طرق: 1. منظمة توفر رعاية صحية إلى المرضى مقابل مبلغ مالي محدد مسبقًا. 2. خطة صحية تضع على الأقل جزءًا من خطر تكبد النفقات الطبية على مزودي الرعاية الصحية. 3. خطة صحية تلجأ لأطباء الرعاية الصحية الأولية لاتخاذ القرارات بشأن إحالة المنتفعين إلى أطباء متخصصين (لكن بعض هذه المنظمات لا تفعل ذلك).
- مأوى رعاية المحتضرين
- منشأة أو برنامج يقدم الرعاية للمصابين بمرض عضال. يتبع مأوى رعاية المحتضرين نهجًا يركز على العمل الجماعي لتلبية الاحتياجات الطبية، والبدنية، والاجتماعية، والعاطفية، والروحانية للمريض. الرعاية في مأوى المحتضرين مغطاة في القسم A من برنامج ميديكير (تأمين العلاج بالمستشفى).
- مزود داخل الشبكة
- مزود رعاية متعاقد مع الجهة المُؤَمِّنة أو خطة التأمين الصحي لتزويدك بالخدمات. ويُعرف أيضًا باسم المزود المفضل.
- رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD)
- نظام دولي لتصنيف الأمراض يُستخدَم في مجال التشخيص والعلاج.
- البيانات المُفصَّلة
- قائمة مُفصَّلة بالخدمات المُقدَمة. تشمل البياناتُ المُفصَّلة للرسوم رموز المصطلحات الإجرائية الحالية والرموز التشخيصية التي تُستخدَم عند تقديم المطالبات لخطة تأمينية ما. البيانات المُفصَّلة ليست بمثابة فاتورة.
- الرعاية الصحية المُدارة
- تشير الرعاية الصحية المُدارة إلى نظام تقديم الرعاية الصحية الذي يحاول إدارة تكاليف الرعاية الصحية وجودتها وإمكانية وصول المرضى إليها. وغالبًا ما تتعاقد خطط الرعاية الصحية المُدارة مع شبكات مزودي خدمات معينة يمكن للمشترك استخدامها، وتتضمن قيودًا على مزايا الرعاية المقدمة من قِبل مزودي الخدمات غير المتعاقدين (ما لم يحصلوا على تصريح)، كما تستخدم هذه الخطط أنظمة تصريح لتقديم الرعاية. تشمل الرعاية المُدارة خطط التعويض المُدارة، ومنظمات المزودين المفضلين، وخطط نقاط الخدمات، ومنظمات العناية الصحية مفتوحة الهيئة ومنظمات العناية الصحية مغلقة الهيئة.
- الخدمات التعاقدية في مايو كلينك
- خدمات طبية تعاقدت مايو كلينك بخصوصها مع شركة تأمين محددة لقبول مبلغ محدد تعاقديًا مقابل هذه الخدمات الطبية.
- رقم ملف المريض في مايو كلينك
- رقم تعريفك الشخصي في مايو كلينك. رقم فريد وسيظل رقمك في مايو كلينك مدى الحياة.
- برنامج ميديكيد
- برنامج تموله الولايات والحكومة الفيدرالية في الولايات المتحدة، ويوفر لمحدودي الدخل تغطية للرعاية الصحية ودورًا لرعاية المسنين. تتفاوت المزايا كثيرًا من ولاية إلى أخرى.
- برنامج ميديكيد (البند 19)
- برنامج مشترك بين الحكومة الفيدرالية وحكومة الولاية للمساعدة على تسديد التكاليف الطبية لبعض الأشخاص من محدودي الدخل والموارد. تتمتع كل ولاية بمعاييرها الخاصة في ما يتعلق بالمزايا المشمولة في التغطية وأهلية البرنامج ومعدلات الدفع لمزودي الخدمات وطرق إدارة البرنامج.
- برنامج ميديكير
- برنامج حكومي يؤمِّن الأشخاص بعمر 65 عامًا فأكثر بالإضافة إلى ذوي الإعاقات من جميع الأعمار. يُغطي القسم "أ" من خطة برنامج ميديكير تكاليف العلاج في المستشفى، وهو بند انتفاع إلزامي. يُغطي القسم "ب" من خطة برنامج ميديكير تكاليف الخدمات الخارجية وهو بند انتفاع طوعي.
- برنامج ميديكير (البند 18)
- برنامج حكومي متاح للأشخاص بعمر 65 عامًا فأكثر والأشخاص المؤهلين للحصول على مدفوعات ذوي الإعاقات من الضمان الاجتماعي لمدة عامين فأكثر وفئة محددة من العاملين والمعالين الذين يحتاجون إلى زراعة كلى أو غسيل كلى، بصرف النظر عن وضعهم المالي. ويتكون هذا البرنامج من برنامجين منفصلين، ولكنهما متناغمان: تأمين المستشفيات (القسم A) والتأمين الطبي التكميلي (القسم B)، كما يضم برنامج تغطيةٍ منفصلة للأدوية يشرف عليها القطاع الخاص (القسم D).
- خطة ميديكير أدفانتيج
- تُقدَّم هذه الخطط من قِبل شركات خاصة تتعاقد مع برنامج ميديكير لتوفير مزايا القسم A والقسم B من خطة ميديكير. قد تكون خطط ميديكير أدفانتيج بمثابة منظمات عناية صحية، أو منظمات مزودين مفضلين أو خطط خاصة تتقاضى الرسوم حسب الخدمات المقدمة. عند تسجيل المريض في خطة ميديكير أدفانتيج، سوف تُغطَّى خدمات ميديكير من خلال هذه الخطة. لن تُسدَّد رسوم الخدمات بموجب برنامج ميديكير الأصلي.
- خطة ميديكير أدفانتيج (القسم C من برنامج ميديكير)
- نوع من خطط ميديكير الصحية التي تقدمها شركة خاصة تتعاقد مع ميديكير لتوفر لك جميع مزايا القسم A والقسم B.
- إسناد ميديكير
- يعني الإسناد موافقة طبيبك أو مزود الخدمة أو المورِّد على المبلغ المعتمد من برنامج ميديكير واعتباره مدفوعًا بالكامل مقابل الخدمات المشمولة بالتغطية. يقبل معظم الأطباء ومزودو الخدمات إسنادات ميديكير، لكن يجب عليك دائمًا التحقق من ذلك. تقبل حرم مايو كلينك في أريزونا وفلوريدا ومينيسوتا الإسنادات المُقدمَة من ميديكير.
- عدم الإسناد من ميديكير
- يُسمى مزودو الخدمات الذین لا يقبلون الإسنادات "مزودو خدمات غیر مشارکین" إذْ لم يوقعوا علی نموذج اتفاقية لقبول الإسنادات لجمیع الخدمات التي یغطیها برنامج ميديكير. يقبل معظم الأطباء ومزودو الخدمات إسنادات ميديكير، لكن يجب عليك دائمًا التحقق من ذلك.
- ستقدم مايو كلينك مطالبة إلى برنامج ميديكير بزيادة تصل إلى 15% عن المبلغ المعتمد من ميديكير. إذا كانت لديك بوليصة تأمين تكميلية لبرنامج ميديكير، فقد تغطي الزيادة التي تساوي نسبتها 15% فوق رسوم ميديكير أو لا تغطيها.
- لدفع فاتورتك أو طرح أسئلة حول كشف حسابك، يُرجى الاتصال بنا عبر الهاتف.
اتصل بخدمات حسابات المرضى على الرقم 844-217-9591 (مجاني من داخل الولايات المتحدة) من الاثنين إلى الجمعة.
- تخفيض نفقات ميديكير
- ابتداءً من 1 نيسان/إبريل 2013، سيُفرض على مطالبات ميديكير تخفيض بنسبة 2% من قيمة الدفع التي تتولاها ميديكير إذا كان تقديم الخدمة أو الإخراج بتاريخ 1 نيسان/إبريل 2013 أو بعده. وتُطبَّق تسوية دفعات المطالبات على جميع المطالبات بعد تحديد نسبة التأمين المشترك وأي مستقطَعات سارية وأي تسويات دفعات ثانوية من ميديكير. رغم أن المبالغ التي يدفعها المستفيدون على شكل مستقطَعات ونِسَب تأمين مشترك لا تخضع للتخفيض بنسبة 2%، فإن مبالغ برنامج ميديكير المدفوعة للمستفيدين والمتعلقة بالمطالبات غير المعينة تخضع للتخفيض بنسبة 2%. يجب توجيه الأسئلة المتعلقة باستلام التعويضات المالية إلى متعهد إدارة مطالبات ميديكير المسؤول عن ملفك.
- إشعار بملخص الرعاية الطبية
- بيان يقدمه برنامج ميديكير للمشتركين، ويشرح هذا البيان الكيفية التي قُدّمَت بها المطالبات وكيفية تسديد قيمتها.
- تأمين ميديغاب
- جهة تأمين خاص مكمِّل للتعويضات المالية التي تقدمها ميديكير مقابل الخدمات الطبية. غالبًا ما تسدد ميديكير تكاليف الرعاية بأسعار أقل من تلك التي يتقاضاها الأطباء. يهدف برنامج ميديغاب إلى سد الفجوة بين تعويضات ميديكير ورسوم مزودي الرعاية الصحية، كي لا يضطر مشتركو ميديكير إلى دفع الفرق.
- كشف الحساب الشهري
- فاتورة مايو كلينك لحسابك.
- تكاليف غير مشمولة بالتغطية
- تتحدد وفقًا لسياستك التأمينية. خدمات لا تغطيها المزايا التي تنص عليها خطتك التأمينية. وإذا لم يغطِ تأمينك إحدى الخدمات، فستكون مسؤولاً عن دفع المبلغ بالكامل.
- خدمات غير مشمولة بالتغطية
- خدمة غير مغطاة بموجب حدود عقد التأمين الصحي للمريض. تقع مسؤولية سداد هذه المبالغ على المريض. على المرضى توجيه الأسئلة المتعلقة بالتغطية إلى مسؤولي خطط التأمين الصحي التي ينتمون إليها.
- عدم المشاركة
- عندما يرفض مزود الرعاية الصحية المبلغ المعتمد من ميديكير ولا يقبله بمنزلة تسديد كامل للمستحقات.
- خارج الشبكة
- مزود رعاية غير متعاقد مع الجهة المُؤَمِّنة أو الخطة الصحية لتزويدك بالخدمات. وستدفع المزيد عند التعامل مع مزود خدمات من خارج الشبكة أو مزود خدمات غير مفضل. تحقق من بوليصتك لمعرفة ما إذا كان يمكنك مراجعة جميع مزودي الخدمات ممن تعاقدوا مع شركة التأمين الصحي أو الخطة الصحية، أو إذا كان في تأمينك الصحي أو خطتك الصحية شبكة "متدرجة الطبقات"، وما إذا كان ينبغي لك تسديد رسوم إضافية لرؤية بعض مزودي الخدمات.
- نظام التعويضات اليومية
- تتلقى المؤسسة في هذا النظام، كالمستشفى مثلاً، تعويضات ذات سعر موحَّد يوميًا بدلاً من سداد تكاليف كل خدمة مقدمة. يمكن أن تتفاوت أسعار نظام التعويضات اليومية حسب الخدمة (على سبيل المثال، الخدمات الطبية أو الجراحية وخدمات الولادة والصحة العقلية والعناية المركزة)، ويمكن أن تكون الأسعار ثابتة.
- خطة نقاط الخدمة (POS)
- في هذه الخطة، لا يتعين على الأعضاء اختيار التغطية للخدمات إلى حين حاجتهم إليها. في معظم الأحيان، تُسجِّل الخطةُ كل عضو في نظامين في الوقت نفسه: خطة منظمة العناية الصحية (أو نظام يشبهها) وخطة تعويض. توفر هذه الخطط مزايا مختلفة تعتمد على ما إذا بقي العضو ضمن نطاق الخطة أم لا. يُقصد بالاختيار الثنائي اختيار إحدى الخطط الشبيهة بمنظمة العناية الصحية بالإضافة إلى خطة تعويض، بينما يشير الاختيار الثلاثي إلى إضافة إحدى خطط منظمات المزودين المفضلين إلى الخطة الثنائية.
- الاعتماد السابق للإدخال
- وقد يُشار إليه أيضًا بـ (pre-admission review) أو (pre-certification) أو (pre-cert). والاعتماد السابق للإدخال عملية تقييم طلبات الإدخال للمستشفى قبل أن يدخل المريض إليها فعليًا.
- إيداع تأمين ما قبل الرعاية
- في حالات معينة، يجب سداد مبلغ تحدده مايو كلينك مسبقًا قبل زيارتك لها.
- الاعتماد المسبق
- وقد يُشار إليه أيضًا بـ (pre-admission certification) أو (pre-certification) أو (pre-cert). يشير إلى عملية الحصول على إذن من الخطة الصحية من أجل الإدخال الروتيني للمستشفى (على أساس داخلي أو خارجي). غالبًا ما يؤدي عدم الحصول على اعتماد مسبق إلى خفض التعويض أو رفض المطالبات.
- منظمات المزودين المفضلين (PPO)
- تتعاقد منظمات المزودين المفضلين مع مزودي خدمات مستقلّين. تستند الأسعار التي يتلقاها الأطباء في هذا النظام إلى جدول يحدد سعر كل خدمة، ويكون السعر مخفضًا مقارنة بالرسوم القياسية. وتكون هيئة المزودين محدودة، كما تُقيِّم هذه المنظماتُ عادةً أهليةَ المشترك للانتفاع بالرعاية الصحية. في بعض الأحيان، يمكن للمشتركين مع هذه المنظمات الاستعانة بطبيب من خارج شبكة المنظمة، ولكن عادةً ما يتعين عليهم دفع جزء أكبر من الرسوم.
- طبيب الرعاية الأوّلية
- يُشار إليه أحيانًا باسم "gatekeeper" أي "حارس البوابة"، حيثُ يكون طبيب الرعاية الأوّلية الطبيب الأول الذي ترجع إليه عند الإصابة بمرض. ويقرر طبيبك إما أن يعالجك مباشرةً أو يحيلك إلى أحد الاختصاصيين (الرعاية الثانوية) أو أن يسمح لك بالدخول إلى مستشفى. قد يكون طبيب الرعاية الأوّلية نفسه طبيبَ العائلة أو طبيب الأمراض الباطنية أو طبيب الأطفال، أو في بعض الأحيان طبيب أمراض النساء أو التوليد.
- شركة التأمين الرئيسية
- شركة التأمين التي تتحمل المسؤولية الأولى لتسديد المطالبة المالية.
- إذن مسبق/موافقة خطية مسبقة
- قد يلزم الحصول على موافقة من الخطة الصحية قبل الحصول على خدمة أو صرف وصفة طبية لكي تقدم الخطة التغطية المطلوبة.
- مزود الخدمات
- أي مزود لخدمات الرعاية الصحية، مثل الأطباء والصيادلة واختصاصيي العلاج الطبيعي وغيرهم.
- إثبات التأمين الصحي
- بطاقة تأمين سارية المفعول تحتوي على العنوان الذي يجب تقديم المطالبات إليه.
- الرسوم المعقولة والعُرفية (R&C)
- تُشير إلى الحدود المسموح بها مسبقًا والمُستخدَمة من قِبل الجهات المُؤَمِّنة لتحديد أقصى مبلغ ستدفعه الجهة المُؤَمِّنة نظيرَ الخدمة بناءً على العقد المبرم معك. يُرجى ملاحظة أن مايو كلينك لا توافق على مبالغ التأمين الصحي المحددة سابقًا بالنسبة إلى الخطط الصحية التي لا تشترك بها مايو كلينك. وقد يُرمَز إليها أيضا بـ UCR، وتعني الرسوم المعتادة والعُرفية والمعقولة.
- الإحالة
- طلب خطي من طبيب الرعاية الأولية يوصي بفحصك من قِبل اختصاصي أو يوصي بحصولك على خدمات طبية معينة. في العديد من خطط منظمات العناية الصحية، تحتاج إلى إحالة قبل أن تتمكن من الحصول على الرعاية الطبية من أي شخص، باستثناء طبيب الرعاية الأولية. وإن لم تحصل على إحالة معتمدة مسبقًا من شركة التأمين، فقد لا تقوم الشركة بتسديد تكاليف الخدمات.
- التسجيل
- مناطق في قاعات استقبال مايو كلينك حيثُ يَحضر جميع المرضى لاستصدار سجل طبي ورقم حساب للفواتير لاستخدامهما في معاملات مايو كلينك. وعند حضورهم لهذه القاعات، يمكن للمرضى أيضًا تلقي معلومات حول السداد والفواتير ومعاملات التأمين. ويُستخدم مفهوم التسجيل أيضًا للإشارة إلى عملية فتح حساب، سواء كان ذلك بالحضور شخصيًا أو عبر الإنترنت. يجب تحديث جميع التغييرات في عنوان الإقامة ورقم الهاتف والتأمين وقتما تطرأ.
- شركة التأمين الثانوية
- شركة تأمين مسؤولة عن معالجة المطالبة بعد أن تحدد شركة التأمين الأولية المبلغ الذي ستتكفل هي بدفعه.
- خطة التأمين الذاتي
- في خطط التأمين الذاتية (الممولة ذاتيًا)، يتحمل صاحب العمل التكاليف الطبية بدلاً من شركة التأمين أو خطة الرعاية المُدارة. وتُعفى الخطط الممولة ذاتيًا من قوانين وتشريعات حكومية معينة مثل ضرائب أقساط التأمين والمزايا الإلزامية التي تفرضها الولايات. غالبًا ما تتعاقد الخطط الممولة ذاتيًا مع شركات التأمين أو مديرين خارجيين لإدارة المزايا.
- مريض متحمّل لنفقته
- مريض ليس لديه تأمين، أو لا يرغب في الاستفادة من شركة التأمين التي يتعاقد معها في تسديد تكاليف الخدمات المُقدَمة. ويجب على المريض في هذه الحالة دفع إيداع سابق للرعاية (Pre-care Deposit).
- مركز خدمات التمريض المتخصصة (SNF)
- عادةً ما يكون مركز خدمات التمريض المتخصصة مؤسسة للنقاهة أو دارًا لرعاية المسنين. توفر مراكز خدمات التمريض المتخصصة مستوى متقدمًا من الرعاية المتخصصة للحالات المرضية الحادة أو طويلة الأمد.
- الكشف
- سِجِل بحالة الحساب (نموذج أزرق وأبيض) يُرسل إلى المرضى شهريًا لإيضاح حركات الحساب ونشاطه خلال الفترة السابقة.
- التأمين التكميلي
- أي خطة تأمين صحي خاصة يشترك بها أعضاء ميديكير أو المستفيدون التجاريون، بما في ذلك سياسات ميديغاب أو المزايا التالية للتقاعد. عادةً ما يسدد التأمين التكميلي المستقطَعات أو مساهمات المنتفِع، وفي بعض الأحيان، يسدد مبلغ الفاتورة بالكامل عندما تصل رسوم مزايا التأمين الأوّلي إلى حدها الأقصى.
- نموذج المطالبة التكميلي أو الثانوي
- إذا كنت مشتركًا في إحدى خطط التأمين التكميلية أو الثانوية، فسترسل مايو كلينك المطالبات إلى شركات التأمين تلك نيابةً عنك.
- الجهات الإدارية الخارجية
- تتولى الجهات الإدارية الخارجية الواجبات الإدارية وأحيانًا تقييم إمكانية الانتفاع بالخطط الممولة ذاتيًا.
- شبكة متدرجة الطبقات
- في حال التعامل مع منتج تابع لشبكة متدرجة الطبقات، يُحدَّدُ مستوى استفادة المشترك من عملية تقاسم التكاليف بواسطة شبكة المزودين المتعاقدين بشكل مستقل لتقديم الخدمات. ضع في حسبانك أنه يمكن لصاحب العمل تعديل مستويات الاستفادة لكل مستوى. في ما يلي مثال على هيكل المزايا الأساسية لمنتج متعدد المستويات: تقدم الطبقة الأولى أعلى مستوى استفادة وأوفر تكلفة للمشترك، حيثُ إنها مرتبطة بشبكة ضيقة النطاق تضم مزودي خدمات معينين. تقدم مزايا الطبقة الثانية للأعضاء خيار تحديد مزود خدمات من شبكة مزودين متعاقدين أوسع نطاقًا، ولكن يكون ذلك مقابل تكبد المشترك لمدفوعات أعلى. في حال توفيرها، تتعامل بنود مزايا الطبقة الثالثة عادةً مع مزودي الخدمات خارج الشبكة باعتبارهم الخيار الأكثر تكلفة في ما يتعلق بالخدمات المغطاة، والتي تخضع لرسوم معتادة وعُرفية ومعقولة.
- نموذج UB92/UB04
- تتطلب كل من ميديكير وميديكيد تقديم نموذج UB92/UB04، كما تستخدمه بعض شركات التأمين وخطط الرعاية الموجَّهة؛ ويُستخدَم لإعداد فواتير رسوم المستشفى والمَرافق للمرضى الداخليين والخارجيين. والنموذج الرسمي القياسي المُستخدَم من قِبل الأطباء وغيرهم من مزودي الخدمات عند تقديم الفواتير أو المطالبات لتلقي تعويضات ميديكير وميديكيد والجهات المُؤَمِّنة الخاصة. تحتوي نماذج UB04 الخاصة بالمطالبات على إحصائيات حول المريض والرموز والوحدات التشخيصية والمصطلحات الإجرائية الحالية ورموز إجراءات الرعاية الصحية الشائعة.
- مريض غير مؤمَّن
- مريض غير مشترك في تأمين صحي عام أو خاص. تلزم مايو كلينك المرضى غير المؤمَّن عليهم بتقديم إيداع مالي قبل تلقي الرعاية.
- الرسوم المعتادة والعُرفية والمعقولة (UCR)
- يشير هذا البند إلى الرسوم السائدة مقابل خدمة ما في أحد المجالات. تدفع العديد من الجهات المُؤَمِّنة وخطط الرعاية المُدارة لمزودي الخدمات على أساس نظام الرسوم المعتادة والعُرفية والمعقولة. قد يكون هذا المصطلح مرادفًا لعبارة "جدول الرسوم المسموحة".
- حدود الانتفاع
- يضع برنامج ميديكير حدودًا لعدد المرات التي يمكن فيها تقديم بعض الخدمات سنويًا. وإذا تجاوزت الخدمات حدَّ الاستخدام المسموح، فقد تُرفَض مطالبتُك. ليس لدى مايو كلينك معلومات حول هذه الحدود.
- تقييم إمكانية الانتفاع
- عملية تتبع آراء الخبراء بخصوص الرعاية الصحية ومراجعة تلك الآراء وتقديمها. ومن طرق تقييم إمكانية الانتفاع: الاعتماد المسبق وإعادة الاعتماد والتقييم بأثر رجعي والتقييم المتزامن.
- رقم الزيارة
- الرقم المخصص لتمييز كل مرحلة من مراحل الرعاية. يُستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.
- تغطية تعويضات العاملين
- تأمين إلزامي لأرباب العمل من أجل تغطية الرعاية الطبية للموظفين الذين يمرضون أو يصابون بإصابة جسدية خلال العمل.