Account Number

رقم الحساب: هو رقم مخصص لتمييز كل مرحلة من مراحل الرعاية. ويُستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.

Addressee

المخاطَب: هذا هو الشخص الذي ستُرسَل إليه كشوف الفواتير الشهرية. يستطيع هذا الشخص تنسيق أمور الحساب المتعلقة بالفواتير والتسديد وتغطية التأمين.

Advance Beneficiary Notice (ABN)

إشعار مسبق للمنتفع: هو إشعار كتابي يقدمه إليك الطبيب أو مقدم الرعاية أو المزود قبل أي خدمة قد لا يغطيها برنامج ميديكير. يُقدَّم الإشعار المسبق للمنتفع، والذي يُعرف أيضًا باسم التنازل عن المسؤولية، عندما يقدم المزودون خدمة أو بندًا يعتقدون أن برنامج ميديكير لن يغطيه. تنطبق "الإشعارات المسبقة للمنتفع" فقط في حال كنت ضمن برنامج ميديكير الأصلي، وليس إذا كنت مسجلًا في خطة الرعاية الصحية الخاصة ببرنامج ميديكير أدفانتيج.

Allowable

الحد المسموح: يشير هذا البند إلى الحدود المسموحة المعرَّفة مسبقًا، وهو بند تستخدمه شركات التأمين لوضع حد أقصى للمبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين مقابل خدمة ما بناء على عقدها معك. يرجى ملاحظة أن مايو كلينك لا تقبل قِيَم سداد التأمين الصحي المحددة سابقًا وفقًا لما يُسمى بالمبالغ "المعتادة والعُرفية والمعقولة" (UCR) لخطط التأمين الصحي التي لا تشارك بها مايو كلينك. يُشار للرسوم "المسموح بها" أحيانًا باسم "الرسوم المعقولة والعُرفية" (R&C).

Allowed amount

المبلغ المسموح: أقصى مبلغ يَستند إليه الدفع مقابل خدمات الرعاية الصحية المشمولة بالتأمين. قد يطلق عليه "مصروفات مؤهَّلة" أو "قيمة الدفع المسموحة" أو "السعر المتفاوَض عليه". إذا كان مزودك يتقاضى أكثر من المبلغ المسموح به، فقد تضطر إلى دفع الفرق. راجع بند «إعداد فاتورة المبلغ المطلوب»

Ambulatory care

رعاية دون مبيت: هي رعاية تُقدَّم في عيادة الطبيب أو في المركز الجراحي دون مبيت.

Appeal

الالتماس: طلب تقدمه لجهة تأمينك الصحي أو مسؤولي خطتك الصحية لإعادة النظر في قرار ما أو للتظلم.

Authorization

التصريح: هو موافقة الجهة المُؤَمِّنة أو الخطة الصحية على الرعاية التي ستتلقاها، مثل العلاج بمستشفى. قد تطلب الجهة المُؤَمِّنة أو الخطة الصحية منك الحصول على تصريح مسبقٍ منها قبل علاجك.

Balance

المبلغ المطلوب: مبلغ مستحق الدفع لـمايو كلينك، ويكون موضحًا في كشف الفاتورة.

Balance billing

إعداد فاتورة المبلغ المطلوب: هو عملية إصدار فاتورة من قِبَل مزود الخدمة لمطالبتك بكل الرسوم التي لم تسددها خطة تأمينك، حتى لو كانت تلك الرسوم أعلى من الرسوم "المعتادة والمتعارف عليها والمعقولة" (UCR) أو كانت لقاء خدمات تعتبر غير ضرورية طبيًا. تَحظر خطط الرعاية المُدارة وخطط الخدمات عمومًا على مقدمي الخدمات إعداد فاتورة بالمبلغ المطلوب إلا مقابل ما هو مسموح به من المبالغ المطلوبة من المنتفع، بما فيها مساهمات المنتفِع والتأمين المشترك والمستقطَعات. و قد يمتد هذا الحظر على إعداد فاتورة المبلغ المطلوب أيضًا ليشمل امتناع خطة التأمين عن الدفع بالمطلق (بسبب الإفلاس مثلاً).

Billing account number

رقم حساب الفَوْتَرة: هو رقم حساب مستلِم الفاتورة (الضامن) المعيَّن لتلقي الفاتورة. اذكر هذا الرقم عند التواصل مع مايو كلينك لطرح أسئلة.

Billing addressee (guarantor)

المخاطَب (الضامن): هو الشخص الذي ستُرسَل إليه كشوف الفواتير الشهرية. يستطيع هذا الشخص تنسيق الأمور المتعلقة بالفَواتير والدفع وتغطية التأمين للحساب.

Certification

الاعتماد: هو التصريح الرسمي لاستخدام الخدمات.

Claims review

مراجعة المطالبات: هي مراجعة تقوم بها جهة تأمينك أو خطتك الصحية قبل أن تَدفع لطبيبك أو تُعوضك عما دفعتَه. تتيح هذه المراجعة للجهة المُؤَمِّنة أن تتحقق من الملاءمة الطبية للخدمات المذكورة وتراجع الرسوم المرتبطة برعايتك.

Coinsurance

التأمين المشترك: يشير مفهوم "التأمين المشترك" إلى بندٍ يضع حدًا مئويًا معينًا لتغطية الجهة المُؤَمِّنة لتكاليف الرعاية، ومن الشائع أن يَبلغ هذا الحد 80 في المائة. هذا البند شائع في خطط التأمين التعويضية وخطط المزودين المفضلين. إذا تضمنت بوليصتك بندًا خاصًا بالتأمين المشترك، فستكون مسؤولاً عن الرسوم التي تتجاوز المقدار الذي يغطيه تأمينك.

Commercial health insurance

التأمين الصحي التجاري: هو تأمين غير حكومي يدفع كل الفواتير الطبية أو جزءًا معينًا منها. ويمكن شراؤه من قِبَل الأفراد أو أرباب العمل، ويَحصل عليه المستفيد في الأغلب كجزء من منافع التوظيف.

Coordination of benefits (COB)

تنسيق المزايا: تنسيق المزايا عبارة عن اتفاقية بين جهات تأمينك لمنع ازدواج الدفع مقابل رعايتك عندما تكون هناك أكثر من خطة تقدم التغطية. تحدد الاتفاقية جهة التأمين التي تتحمل المسؤولية الأساسية للدفع وتلك التي تتحمل المسؤولية الثانوية.

Copayment

مساهمات المنتفِع: هي جزء من مطالبة مالية أو نفقة طبية يجب أن تدفعه بنفسك. مساهمات المنتفِع عبارة عن مبلغ ثابت عادة.

Cost share

حصة التكلفة: حصة تكاليف تأمينك التي تدفعها بنفسك. تشمل حصة التكلفة عمومًا المستقطَعات أو نِسَب التأمين المشترك أو مساهمات المنتفِع أو الرسوم المشابهة. ولا تشمل رسومَ التأمين الدورية أو قيم الفواتير الخاصة بمقدمي الخدمات من خارج الشبكة أو تكلفة الخدمات غير المشمولة بالتغطية.

Covered charges

الرسوم المغطاة: هي الخدمات المشمولة بالتغطية في العادة بموجب بنود عقدك مع شركة التأمين. من المهم ملاحظة أنه على الرغم من أن الخدمات قد تكون مشمولة بالتغطية، فإنها غالبًا ما تخضع لبنود المستقطَعات والتأمين المشترك.

Credit balance

رصيد دائن: قد يظهر هذا الرصيد تحت "المبلغ المستحق الحالي" في كشفك بعلامة سالب بعد المبلغ (مثلًا: $100-). قد تَدين مايو كلينك بِرَدِّ المبلغ للمريض أو لخطة التأمين، وذلك بناء على نتائج مراجعة الحساب.

Current Procedural Terminology (CPT) codes

يَستخدم المهنيون الطبيون هذه المجموعة من الرموز المكونة من خمس أرقام في إعداد الفواتير وتصريحات الخدمات.

Deductible

المستقطَعات: هي جزء من نفقات رعايتك الصحية يجب أن تدفعه قبل سريان تأمينك.

Denial or denied

رفض أو مرفوض: خدمة قررت خطة رعايتك الصحية أن بنود خطة منافعك لا تحتوي على منافع متاحة لها أو أن هناك قيودًا معينة تتعلق بوقت إتاحة المنافع. إذا رفضت جهة تأمينك تغطية منافع خاصة بخدمة ما، فأنت ملزم بدفع المبلغ بالكامل.

Diagnosis-related groups (DSGs)

المجموعات المرتبطة بالتشخيص: نظام لتصنيف أنماط الاستشفاء للمرضى الداخليين بهدف تحديد التكاليف. تَستخدمُ مراكزُ خدمات ميديكير وميديكيد المجموعات المرتبطة بالتشخيص لتحديد التكاليف القياسية للإجراءات الطبية وليس للدفع للمستشفيات عن المنتفعين من برنامج ميديكير. تَستخدمُ بعض الولايات المجموعات المرتبطة بالتشخيص مع جميع الجهات الدافعة، وتَستخدمُ بعض الخطط الصحية الخاصة المجموعات المرتبطة بالتشخيص في عقودها.

DOS

هو اختصار لـ Date of service، أي تاريخ الخدمة.

Elective services

الخدمات الاختيارية: أي خدمة غير مدرجة ضمن الرعاية الطارئة. تُعتبر عمليات التجميل، باستثناءات قليلة، من الخدمات الاختيارية ويجب أن يدفع المريض تكلفتها مسبقًا.

Explanation of benefits (EOB)

شرح المنافع: هو بيان يُرسَل عبر البريد إلى المنتفع من التأمين لتوضيح الكيفية التي سُدِّدَتْ بها مطالبة معينة أو سبب عدم تغطيتها. يتلقى المستفيدون من ميديكير بيانًا يُسمى Medicare Summary Notice (MSN)، أي إشعار ميديكير المختصر.

Fee schedule

جدول الرسوم: هو قائمة بالحد الأقصى للرسوم التي ستدفعها الخطة الصحية لكل خدمة بناءً على رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT). تشير بعض الخطط إليه بالإنجليزية بـ fee maximums (أي الحدود القصوى للرسوم) أو بـ fee allowance schedule (أي جدول الرسوم المسموحة).

Guarantor ID

معرّف الضامن: هو رقم حساب الفاتورة في الكشف.

HCFA 1500 form

نموذج 1500 الخاص بإدارة تمويل الرعاية الصحية: هو نموذج مطلوب لبرنامجي ميديكير وميديكيد، وتستخدمه بعض شركات التأمين الخاصة وخطط الرعاية المُدارة لإعداد الفواتير. إن نموذج 1500 الخاص بإدارة تمويل الرعاية الصحية هو النموذج الرسمي الذي يستخدمه الأطباء والمزودون عند إعداد الفواتير والمطالبات لتلقي تعويضاتهم المالية من ميديكير و ميديكيد والجهات المؤمِّنة الخاصة، إذ يحتوي النموذج على معلومات إحصائية عن المرضى بالإضافة لالمصطلحات الإجرائية الحالية ورموز إجراءات الرعاية الشائعة ووحدات التشخيص.

Health maintenance organizations (HMO)

منظمات العناية الصحية، ولها عدة تعريفات. 1. منظمة توفر رعاية صحية إلى المرضى مقابل مبلغ مالي محدد مسبقًا. 2. هي خطة تأمين صحي تضع على الأقل جزءًا من خطر تكبد النفقات الطبية على مزودي الرعاية. 3. خطة صحية تلجأ لأطباء الرعاية الصحية الأولية لاتخاذ القرارات بشأن إحالة المنتفعين إلى أطباء متخصصين (لكن بعض هذه المنظمات لا تفعل ذلك).

Hospice

مأوى رعاية المحتضرين: هو منشأة أو برنامج يقدم الرعاية للمصابين بمرض عضال. يتبع مأوى رعاية المحتضرين نهجًا يركز على العمل الجماعي لتلبية الاحتياجات الطبية، والبدنية، والاجتماعية، والعاطفية، والروحانية للمريض. إن الرعاية في مأوى المحتضرين مغطاة في القسم A من برنامج ميديكير (تأمين العلاج بالمستشفى).

In-network provider

مزوِّد داخل الشبكة: مزود رعاية متعاقد مع شركة التأمين الصحي أو خطتك الصحية لتزويدك بالخدمات. ويُعرف أيضًا باسم المزود المفضل.

International Classification of Disease (ICD) codes

رموز التصنيف الدولي للأمراض: هي نظام دولي لتصنيف الأمراض يستخدم في مجال التشخيص والعلاج.

Itemized statement

بيانات مُفصَّلة: قائمة مفصلة بالخدمات المُقدمة. تشمل البياناتُ المفصلةُ للرسوم رموز المصطلحات الإجرائية الحالية ورموز التشخيص التي تستخدم عند تقديم المطالبات لخطة تأمينية ما. البيانات المفصلة ليست بمثابة فاتورة.

Managed health care

الرعاية الصحية المُدارة: تشير الرعاية الصحية المُدارة إلى نظام تقديم الرعاية الصحية الذي يحاول إدارة تكاليف الرعاية الصحية وجودتها وإمكانية وصول المرضى إليها. وغالبًا ما تتعاقد خطط الرعاية الصحية المدارة مع شبكات مزودي خدمات معينة يمكن للمشترك استخدامُها، وتتضمن قيودًا على مزايا الرعاية المقدمة من قِبل مزودي الخدمات غير المتعاقدين (ما لم يحصلوا على تصريح)، كما تَستخدمُ هذه الخططُ أنظمةَ تصريح لتقديم الرعاية. تشمل الرعاية المدارة خطط التعويض المدارة، ومنظمات المزودين المفضَّلين، وخطط نقاط الخدمات، ومنظمات العناية الصحية مفتوحة الهيئة ومنظمات العناية الصحية مغلقة الهيئة.

Mayo Clinic contracted services

الخدمات التعاقدية في مايو كلينك: هي خدمات طبية تعاقدت مايو كلينك بخصوصها مع شركة تأمين محددة لقبول مبلغ محدد تعاقديًا مقابل هذه الخدمات الطبية.

Mayo Clinic number

رقم الملف لدى مايو كلينك: هو رقم التعريف الشخصي الخاص بك في مايو كلينك. وهو رقم فريد وسيظل رقمك في مايو كلينك مدى الحياة.

Medicaid

برنامج ميديكيد: هو برنامج تموله الولايات والحكومة الفيدرالية في الولايات المتحدة، ويوفر لذوي الدخل المنخفض تغطية للرعاية الصحية ولرعاية للمسنين. تتفاوت المزايا كثيرًا من ولاية إلى أخرى.

Medicaid (Title XIX)

برنامج ميديكيد (البند 19): هو برنامج مشترك بين الحكومة الفيدرالية وحكومة الولاية للمساعدة في تسديد التكاليف الطبية لبعض الأشخاص من محدودي الدخل والموارد. كل ولاية لديها معايير خاصة بها فيما يتعلق بالمنافع المشمولة في التغطية والأهلية للبرنامج والأسعار المدفوعة لمزودي الخدمات وطرق إدارة البرامج.

Medicare

برنامج ميديكير: هو برنامج حكومي يؤمن الأشخاص بعمر 65 عامًا فأكثر بالإضافة إلى ذوي الإعاقات من جميع الأعمار. يُغطي القسم A من خطة ميديكير تكاليف العلاج في المستشفى، وهو بند انتفاع إلزامي. يُغطي القسم B من خطة ميديكير تكاليف الخدمات الخارجية وهو بند انتفاع طوعي.

Medicare (Title XVIII)

برنامج ميديكير (البند 18): هو برنامج حكومي متاح للأشخاص بعمر 65 عامًا فأكثر والأشخاص المؤهلين للحصول على مدفوعات ذوي الإعاقات من الضمان الاجتماعي لمدة عامين فأكثر وفئة محددة من العاملين والمعالين الذين يحتاجون إلى زراعة كلى أو غسيل كلى، بصرف النظر عن وضعهم المالي. ويتكون هذا البرنامج من برنامجين منفصلين، ولكنهما متناغمان: تأمين المستشفيات (القسم A) والتأمين الطبي التكميلي (القسم B)، كما يضم برنامجَ تغطيةٍ منفصلة للأدوية يُشرف عليها القطاع الخاص (القسم D).

Medicare Advantage Plan

برنامج تأمين ميديكير أدفانتيج: تُقدَّم هذه البرامج بواسطة شركات خاصة تتعاقد مع ميديكير لتوفير منافع القسم A والقسم B من خطة ميديكير. قد تكون برامج تأمين ميديكير أدفانتيج بمثابة منظمات عناية صحية، أو منظمات مزودين مفضلين أو خطط خاصة تتقاضى الرسوم حسب الخدمات المقدمة. عند انضمام المريض لـخطط ميديكير أدفانتج، فسوف تُغطَّى خدمات ميديكير من خلال ذلك الاشترك. لن تُسدَّد رسوم الخدمات بموجب برنامج ميديكير الأصلي.

Medicare Advantage Plan (Medicare Part C)

خطة ميديكير أدفانتيج (القسم C من برنامج ميديكير): نوع من خطط ميديكير الصحية التي تقدمها شركة خاصة تتعاقد مع ميديكير لتوفر لك جميع منافع القسم A والقسم B.

Medicare assignment

إسناد ميديكير: يعني الإسنادُ موافقةَ طبيبك أو مزود الخدمة أو مزود الموارد على المبلغ المعتمد من ميديكير واعتباره مدفوعًا بالكامل مقابل الخدمات المشمولة بالتغطية. يَقبل معظم الأطباء ومزودو الخدمات إسنادات ميديكير، لكن يجب عليك دائمًا التحقق من ذلك. تَقبل مقرات مايو كلينك في أريزونا وفلوريدا ومينيسوتا الإسنادات المقدمة من ميديكير.

Medicare Non-Assignment

عدم الإسناد من ميديكير: يُسمى مزودو الخدمات الذین لا یقبلون الإسنادات "مزودي خدمات غیر مشارکین" إذْ لم يوقعوا علی نموذج اتفاقية لقبول الإسنادات لجمیع الخدمات التي یغطیها برنامج ميديكير. يَقبل معظم الأطباء ومزودو الخدمات إسنادات ميديكير، لكن يجب عليك دائمًا التحقق من ذلك.

ستقدم مايو كلينك مطالبة إلى ميديكير بزيادة تصل إلى 15 بالمائة عن المبلغ المعتمد من ميديكير. إذا كانت لديك بوليصة تأمين تكميلية لبرنامج ميديكير، فقد تغطي أو لا تغطي الزيادةَ التي تساوي نسبتها 15 بالمائة فوق رسوم ميديكير.

اتصل بخدمات حسابات المرضى على الرقم المجاني 844-217-9591 من الاثنين إلى الجمعة لدفع فاتورتك أو طرح أسئلة حول فاتورتك.

• أريزونا: من 8 صباحًا حتى 5 مساءً بالتوقيت الجبلي
• فلوريدا: من 8 صباحًا حتى 5 مساءً بالتوقيت الشرقي
• مينيسوتا: من 8 صباحًا حتى 5 مساءً بتوقيت وسط الولايات المتحدة

Medicare sequestration

تخفيض نفقات ميديكير: اعتبارًا من 1 نيسان/أبريل 2013، سيُفرض على مطالبات ميديكير تخفيض بنسبة 2 بالمائة من قيمة الدفع التي تتولاها ميديكير إذا كان تقديم الخدمة أو الإخراج بتاريخ 1 أبريل 2013 أو بعده. وتُطبَّق تسوية دفعات المطالبات على جميع المطالبات بعد تحديد نسبة التأمين المشترك وأي مستقطَعات سارية وأي تسويات دفعات ثانوية من ميديكير. رغم أن المبالغ التي يدفعها المستفيدون على شكل مستقطَعات ونِسَب تأمين مشترك لا تخضع للتخفيض بنسبة 2 بالمائة، فإن مبالغ برنامج ميديكير المدفوعة للمستفيدين والمتعلقة بالمطالبات غير المعينة تخضع للتخفيض بنسبة 2 في المائة. يجب توجيه الأسئلة المتعلقة باستلام التعويضات المالية إلى متعهد إدارة مطالبات ميديكير المسؤول عن ملفك.

Medicare Summary Notice

إشعار بملخص الرعاية الطبية: هو بيان يقدمه برنامج ميديكير للمشتركين، ويشرح هذا البيان الكيفية التي قُدّمَت بها المطالبات وكيفية تسديد قيمتها.

Medigap

تأمين ميديغاب: هو تأمين إضافي خاص مكمِّل للتعويضات المالية التي تقدمها ميديكير مقابل الخدمات الطبية. غالبًا ما تسدد ميديكير تكاليف الرعاية بأسعار أقل من تلك التي يتقاضاها الأطباء. يهدف برنامج ميديجاب إلى سد الفجوة بين تعويضات ميديكير ورسوم مزودي الرعاية الصحية، كي لا يضطر مشتركو ميديكير إلى دفع الفرق.

Monthly statement of account

كشف الحساب الشهري: فاتورة مايو كلينك لحسابك.

Noncovered charges

تكاليف غير مشمولة بالتغطية: هذا مخصص لبوليصة التأمين الخاصة بك. تكاليف غير مشمولة بالتغطية: يرتبط هذا البند بطبيعة بوليصة تأمينك، ويَسري على خدمات لا تُعتبر منافع مغطاة بموجب أحكام خطة التأمين. وإذا لم يغطِ تأمينك إحدى الخدمات، فستكون مسؤولاً عن دفع المبلغ بالكامل.

Noncovered services

خدمات غير مشمولة بالتغطية: خدمة غير مغطاة بموجب حدود عقد التأمين الصحي للمريض. تقع مسؤولية سداد هذه المبالغ على المريض. على المرضى توجيه الأسئلة المتعلقة بالتغطية إلى مسؤولي خطط التأمين الصحي التي ينتمون إليها.

Nonparticipation

عدم المشاركة: عندما يرفض مزود الرعاية الصحية المبلغ المعتمد من ميديكير ولا يعتبره بمثابة تسديد كامل للمستحقات.

Out of network

خارج الشبكة: مزود رعاية غير متعاقد مع شركة التأمين الصحي أو الخطة الصحية التي تشترك بها لتقديم خدمات لك. وستدفع المزيد عند التعامل مع مزود خدمات من خارج الشبكة أو مزود خدمات غير مفضل. تحقق من البوليصة الخاصة بك لمعرفة ما إذا كان يمكنك مراجعة جميع مزودي الخدمات ممن تعاقدوا مع شركة التأمين الصحي أو الخطة الصحية الخاصة بك، أو إذا كان في تأمينك الصحي أو خطتك الصحية شبكة "متدرجة الطبقات"، وما إذا كان ينبغي عليك تسديد رسوم إضافية لمراجعة بعض مزودي الخدمات.

Per Diem Reimbursement

نظام التعويضات اليومية: في هذا النظام التعويضات، تتلقى المؤسسة، كالمستشفى مثلًا، تعويضات ذات سعر موحَّد يوميًا بدلاً من سداد تكاليف كل خدمة مقدمة. يمكن أن تتفاوت أسعار نظام التعويضات اليومية حسب الخدمة (على سبيل المثال، الخدمات الطبية أو الجراحية وخدمات الولادة والصحة العقلية والعناية المركزة)، ويمكن أن تكون الأسعار ثابتة.

Point-of-service (POS) plan

خطة نقاط الخدمة: في هذه الخطة، لا يتعين على الأعضاء اختيار التغطية للخدمات إلى حين حاجتهم إليها. في معظم الأحيان، تُسجِّل الخطةُ كل عضو في نظامين في نفس الوقت: خطة منظمة الرعاية الصحية (أو نظام يشبهها) وخطة تعويض. توفر هذه الخطط مزايا مختلفة تعتمد على ما إذا بقي العضو ضمن نطاق الخطة أم لا. يُقصد بالاختيار الثنائي اختيار إحدى الخطط الشبيهة بمنظمة الرعاية الصحية بالإضافة إلى خطة تعويض، بينما يشير الاختيار الثلاثي إلى إضافة إحدى خطط منظمات المزودين المفضلين إلى الخطة الثنائية.

Pre-admission Certification

التحقق السابق للإدخال: هو تقييم طلب إدخالك للمستشفى قبل دخولك فعليًا إليها. ومن المصطلحات الإنجليزية الأخرى المرادفة له: pre-admission review و pre-certification و pre-cert.

Pre-care deposit

إيداع ما قبل الرعاية: في حالات معينة، يجب سداد مبلغ تحدده مايو كلينك مسبقًا قبل زيارتك لها.

Pre-certification

الاعتماد المسبق: يشير إلى عملية الحصول على إذن من الخطة الصحية للإدخال الروتيني للمستشفى (سواء للمرضى الداخليين أو الخارجيين). ومن المصطلحات الإنجليزية الأخرى المرادفة له: pre-admission certification و pre-admission review و pre-cert. إن عدم الحصول على اعتماد مسبق يؤدي غالبًا إلى خفض التعويض أو رفض المطالبات.

Preferred provider organizations (PPO)

منظمات المزودين المفضلين: تتعاقد منظمات المزودين المفضلين مع مزودي خدمات مستقلّين. في هذا النظام تستند الأسعار التي يتلقاها الأطباء على جدول يحدد سعر كل خدمة، ويكون السعر مخفضًا مقارنة بالرسوم القياسية. وتكون هيئة المزودين محدودة، كما تُقيِّم هذه المنظماتُ عادةً أهليةَ المشترك للانتفاع بالرعاية الصحية. في بعض الأحيان، يمكن للمشتركين مع هذه المنظمات مراجعة طبيب خارج شبكة المنظمة، ولكن يجب عليهم عادة دفع جزء أكبر من الرسوم.

Primary care physician (PCP)

طبيب الرعاية الأولية: في بعض الأحيان يُشار إليه باسم "gatekeeper" أي "حارس البوابة"، حيثُ يكون طبيب الرعاية الأولية هو الطبيب الأول الذي ترجع إليه عند الإصابة بمرض. ويقرر طبيبك إما أن يعالجك مباشرةً أو يحيلك إلى أحد الاختصاصيين (الرعاية الثانوية) أو أن يسمح لك بالدخول إلى مستشفى. قد يكون طبيب الرعاية الأولية نفسه طبيبَ العائلة أو طبيب الأمراض الباطنية أو طبيب الأطفال، أو في بعض الأحيان طبيب النسائية أو التوليد.

Primary insurance company

شركة التأمين الرئيسية: هي شركة التأمين التي تتحمل المسؤولية الأولى لتسديد المطالبة المالية.

Prior authorization / prior written approval

إذن مسبق / موافقة خطية مسبقة: قد يلزم الحصول على موافقة من الخطة الصحية قبل الحصول على خدمة أو صرف وصفة طبية لكي تقدم الخطة التغطية المطلوبة.

Provider

مزود الخدمات: هو أي مزود لخدمات الرعاية الصحية، مثل الأطباء والصيادلة وخبراء العلاج الطبيعي وغيرهم.

Proof of health insurance

إثبات التأمين الصحي: بطاقة تأمين سارية المفعول تحتوي على العنوان الذي يجب تقديم المطالبات إليه.

Reasonable and customary (R&C)

الرسوم المعقولة والعُرفية: تُشير إلى الحدود المسموح بها مسبقًا والمستخدمة من قِبَل شركات التأمين لتحديد أقصى مبلغ ستدفعه الشركة نظيرَ الخدمة بناءً على العقد المبرم معك. يرجى ملاحظة أن مايو كلينك لا توافق على مبالغ التأمين الصحي المحددة سابقًا بالنسبة للخطط الصحية التي لا تشترك بها مايو كلينك. وقد يُرمَز إليها أيضا بـ UCR، وتعني الرسوم المعتادة والعُرفية والمعقولة.

Referral

الإحالة: طلب خطي من طبيب الرعاية الأولية يوصي بفحصك من قِبل اختصاصي أو يوصي بحصولك على خدمات طبية معينة. في العديد من خطط منظمات العناية الصحية (HMOs)، تحتاج إلى إحالة قبل أن تتمكن من الحصول على الرعاية الطبية من أي شخص، باستثناء طبيب الرعاية الأولية. وإن لم تحصل على إحالة معتمدة مسبقًا من شركة التأمين الخاصة بك، فقد لا تقوم الشركة بتسديد تكاليف الخدمات.

Registration

التسجيل: مناطق في قاعات استقبال مايو كلينك حيثُ يَحضر جميع المرضى لاستصدار سجل طبي ورقم حساب للفواتير لاستخدامهما في معاملات مايو كلينك. وعند حضورهم لهذه القاعات، يمكن للمرضى أيضًا تلقي معلومات حول السداد والفواتير ومعاملات التأمين. ويُستخدم مفهوم التسجيل أيضًا للإشارة إلى عملية فتح حساب، سواء كان ذلك بالحضور شخصيًا أو عبر الإنترنت. يجب تحديث جميع التغييرات في عنوان الإقامة ورقم الهاتف والتأمين وقتما تطرأ.

Secondary insurance company

شركة التأمين الثانوية: هي شركة تأمين مسؤولة عن معالجة المطالبة بعد أن تحدد شركة التأمين الأولية المبلغ الذي ستتكفل هي بدفعه.

Self-insured plan

خطة التأمين الذاتي: في خطط التأمين الذاتية (الممولة ذاتيًا)، فإن صاحب العمل هو من يتحمل التكاليف الطبية بدلاً من شركة التأمين أو خطة الرعاية المدارة. وتُعفى الخطط الممولة ذاتيًا من قوانين وتشريعات حكومية معينة مثل ضرائب أقساط التأمين والمنافع الإلزامية التي تفرضها الولايات. غالبًا ما تتعاقد الخطط الممولة ذاتيًا مع شركات التأمين أو مديرين خارجيين لإدارة المنافع.

Self-pay patient

مريض متحمّل لنفقته: مريض ليس لديه تأمين، أو لا يرغب في الاستفادة من شركة التأمين التي يتعاقد معها في تسديد تكاليف الخدمات المقدمة. ويجب على المريض في هذه الحالة دفع إيداع سابق للرعاية (Pre-care Deposit).

Skilled nursing facility (SNF)

مركز خدمات التمريض المتخصصة: عادةً ما يكون مركز خدمات التمريض المتخصصة مؤسسة للنقاهة أو دارًا لرعاية المسنين. توفر مراكز خدمات التمريض المتخصصة مستوى متقدمًا من الرعاية المتخصصة للحالات المرضية الحادة أو طويلة الأمد.

Statement

الكشف: سِجِل بحالة الحساب (نموذج أزرق وأبيض) يُرسل إلى المرضى شهريًا لإيضاح حركات الحساب ونشاطه خلال الفترة السابقة.

Supplemental insurance

التأمين التكميلي: هو أي خطة تأمين صحي خاصة يشترك بها أعضاء ميديكير أو المستفيدون التجاريون، بما في ذلك بوليصات ميديجاب أو المنافع التالية للتقاعد. عادةً ما يسدد التأمين التكميلي المستقطعات أو مساهمات المنتفِع، وفي بعض الأحيان، يسدد مبلغ الفاتورة بالكامل عندما تصل رسوم منافع التأمين الأولي حدها الأقصى.

Supplemental / secondary claim form

نموذج المطالبة التكميلي أو الثانوي: إذا كنت مشتركًا بإحدى خطط التأمين التكميلية أو الثانوية، فسترسل مايو كلينك المطالبات إلى شركات التأمين تلك نيابةً عنك.

Third-party administrator (TPA)

الجهات الإدارية الخارجية: تتولى الجهات الإدارية الخارجية الواجبات الإدارية وأحيانًا تقييم صلاحية الانتفاع بالخطط الممولة ذاتيًا.

Tier network

شبكة متدرجة الطبقات: في حال التعامل مع منتج تابع لشبكة متدرجة الطبقات، يُحدَّدُ مستوى استفادة المشترك من عملية تقاسم التكاليف بواسطة شبكة المزودين المتعاقدين بشكل مستقل لتقديم الخدمات. ضع في اعتبارك أنه يمكن لصاحب العمل تعديل مستويات الاستفادة لكل مستوى. فيما يلي مثال على هيكل المنافع الأساسية لمنتج متعدد المستويات: تقدم الطبقة الأولى أعلى مستوى استفادة وأوفر تكلفة للمشترك، حيثُ إنها مرتبطة بشبكة ضيقة النطاق تضم مزودي خدمات معينين. تقدم مزايا الطبقة الثانية للأعضاء خيار تحديد مزود خدمات من شبكة مزودين متعاقدين أوسع نطاقًا، ولكن يكون ذلك مقابل تكبد المشترك لمدفوعات أعلى. في حال توفيرها، تتعامل بنود منافع الطبقة الثالثة عادةً مع مزودي الخدمات خارج الشبكة باعتبارهم الخيار الأكثر تكلفة فيما يتعلق بالخدمات المغطاة، والتي تخضع لرسوم معتادة وعُرفية ومعقولة.

UB92/UB04

نموذج UB92/UB04: تتطلب كل من ميديكير وميديكيد تقديم نموذج UB92/UB04، كما تستخدمه بعض شركات التأمين وخطط الرعاية الموجَّهة؛ ويُستخدَم لإعداد فواتير رسوم المستشفى والـمَرافق للمرضى الداخليين والخارجيين. وهو النموذج الرسمي القياسي المستخدم من قِبل الأطباء وغيرهم من مزودي الخدمات عند تقديم الفواتير أو المطالبات لتلقي تعويضات ميديكير وميديكيد وشركات التأمين الخاصة. تحتوي نماذج UB04 الخاصة بالمطالبات على إحصائيات حول المريض والرموز والوحدات التشخيصية والمصطلحات الإجرائية الحالية ورموز إجراءات الرعاية الصحية الشائعة.

Uninsured patient

مريض غير مؤمَّن: هو مريض غير مشترك بتأمين صحي عام أو خاص. تلزم مايو كلينك المرضى غير المؤمن عليهم بتقديم إيداع مالي قبل تلقي الرعاية.

Usual, customary and reasonable (UCR) charge

الرسوم المعتادة والعُرفية والمعقولة: يشير هذا البند إلى الرسوم السائدة مقابل خدمة ما في إحدى المجالات. تدفع العديد من شركات التأمين وخطط الرعاية المدارة لمقدمي الخدمات على أساس نظام الرسوم المعتادة والعُرفية والمعقولة. قد يكون هذا المصطلح مرادفًا لعبارة "جدول الرسوم المسموحة".

Utilization limits

حدود الانتفاع: يضع برنامج ميديكير حدودًا لعدد المرات التي يمكن فيها تقديم بعض الخدمات سنويًا. وإذا تجاوزت الخدمات حدَّ الاستخدام المسموح، فقد تُرفَض مطالبتُك. ليس لدى مايو كلينك معلومات حول هذه الحدود.

Utilization review

تقييم إمكانية الانتفاع: وهو عملية تتبع آراء الخبراء بخصوص الرعاية الصحية ومراجعة تلك الآراء وتقديمها. ومن طرق تقييم إمكانية الانتفاع: الاعتماد المسبق وإعادة الاعتماد والتقييم بأثر رجعي والتقييم المتزامن.

Visit number

رقم الزيارة: هو رقم مخصص لتمييز كل مرحلة من مراحل الرعاية. يُستخدم هذا الرقم لتتبع الخدمات والمدفوعات.

Workers' compensation coverage

تغطية تعويضات العاملين: وهو تأمين إلزامي لأرباب العمل من أجل تغطية الرعاية الطبية للموظفين الذين يمرضون أو يتلقون إصابة جسدية خلال العمل.

Call Patient Account Services at 844-217-9591 (toll-free), Monday through Friday.

Medicare sequestration

Effective April 1, 2013, Medicare claims with dates of service or dates of discharge on or after April 1, 2013, will incur a 2 percent reduction in Medicare payment. The claims payment adjustment shall be applied to all claims after determining coinsurance, any applicable deductible and any applicable Medicare secondary payment adjustments. Though beneficiary payments for deductible and coinsurance are not subject to the 2 percent payment reduction, Medicare's payment to beneficiaries for nonassigned claims is subject to the 2 percent reduction. Questions about reimbursement should be directed to your Medicare claims administration contractor.

Medicare Summary Notice

This is a statement Medicare provides to Medicare enrollees by explaining how it processed and paid a claim.

Medigap

Medigap is private insurance that supplements Medicare reimbursement for medical services. Medicare often reimburses care at lower rates than those charged by doctors. Medigap is meant to cover the gap between Medicare reimbursement and provider charges so that the Medicare recipient doesn't have to pay the difference.

Monthly statement of account

This is your Mayo Clinic bill.

Noncovered charges

This is specific to your insurance policy. Noncovered charges are services that are not a covered benefit under the provisions of your insurance plan. If your insurance does not cover a service, you are liable for the entire amount.

Noncovered services

A service not covered under the limits of the patient's health insurance contract. These amounts are the patient's responsibility to pay. Patients should direct questions about coverage to their health plans.

Nonparticipation

A health care provider that chooses not to accept the Medicare-approved amount as payment in full.

Out of network

A provider who does not have a contract with your health insurer or plan to provide services to you. You'll pay more to see an out-of-network or nonpreferred provider. Check your policy to see if you can go to all providers who have contracted with your health insurance or plan, or if your health insurance or plan has a "tiered" network and you must pay extra to see some providers.

Per diem reimbursement

In per diem reimbursement, an institution such as a hospital receives a set rate per day rather than reimbursement for charges for each service provided. Per diem reimbursement can vary by service (for example, medical or surgical, obstetrics, mental health, and intensive care) or can be a set rate.

Point-of-service (POS) plan

A point-of-service plan is one in which members don't have to choose the coverage for services until they need them. Most often, the plan enrolls each member in both an HMO (or HMO-like) system and an indemnity plan. These plans provide different benefits depending on whether the member stays within the plan. Dual choice refers to an HMO-like plan with an indemnity plan, and triple choice refers to the addition of a PPO to the dual choice.

Pre-admission certification

Pre-admission certification is also known as pre-admission review, pre-certification and pre-cert. Pre-admission certification is the practice of reviewing requests for hospital admission before you actually enter the hospital.

Pre-care deposit

When applicable, a dollar amount predetermined by Mayo Clinic to be paid before your visit.

Pre-certification

Pre-certification is also known as pre-admission certification, pre-admission review and pre-cert. It refers to the process of obtaining authorization from the health plan for routine hospital admissions (inpatient or outpatient). Failure to obtain pre-certification often results in reduced reimbursement or denial of claims.

Preferred provider organization (PPO)

Preferred provider organizations contract with independent providers for services. The doctors in a PPO are paid on a fee-for-service schedule that is discounted below standard fees. The panel of providers is limited, and the PPO usually reviews health care utilization. PPO members sometimes can use a doctor outside the PPO network, but usually must pay a bigger portion of the fee.

Primary care physician (PCP)

Sometimes referred to as a "gatekeeper," the primary care physician usually is the first doctor you see for an illness. Your doctor treats you directly, refers you to a specialist (secondary care) or admits you to a hospital. Your primary care physician may be a family doctor, internist, pediatrician or, occasionally, an obstetrician or gynecologist.

Primary insurance company

This is the insurance company with first responsibility for the payment of the claim.

Prior authorization or prior written approval

Approval from a health plan that may be required before you get a service or fill a prescription in order for the service or prescription to be covered by your plan.

Provider

A provider is any supplier of health care services, such as doctors, pharmacists, physical therapists and others.

Proof of health insurance

A valid insurance card including the address where claims are to be filed.

Reasonable and customary (R&C)

Reasonable and customary refers to the predetermined allowable limits used by insurers to limit the maximum amount they'll pay for a service based on their contract with you. Please note that Mayo Clinic doesn't accept predetermined health insurance payment amounts for health plans with which it doesn't participate. R&C may also be known as allowable or UCR.

Referral

A written order from your primary care doctor for you to see a specialist or get certain medical services. In many health maintenance organizations (HMOs), you need to get a referral before you can get medical care from anyone except your primary care doctor. If you don't get a referral approved by your insurance first, the plan may not pay for the services.

Registration

Areas in the lobbies of Mayo Clinic facilities where all patients report to be assigned a Mayo Clinic medical record and billing account number. Here they can also receive information about payment, billing and filing insurance. Registration also refers to the process of registering, which can be performed in person or online. All address, phone and insurance changes should be updated whenever changes to them occur.

Secondary insurance company

This is the insurance company responsible for processing the claim after the primary insurance determines what it will pay.

Self-insured plan

In self-insured (self-funded) plans, the employer (rather than an insurance company or managed care plan) assumes the risk of medical costs. Self-funded plans are exempt from state laws and regulations such as insurance premium taxes and mandatory benefits. Self-funded plans often contract with insurance companies or third-party administrators to administer the benefits.

Self-pay patient

A patient who has no insurance or does not want the services rendered to be filed with his or her insurance company. This patient must make a pre-care deposit.

Skilled nursing facility (SNF)

A skilled nursing facility generally is an institution for convalescence or a nursing home. Skilled nursing facilities provide a high level of specialized care for long-term or acute illness.

Statement

A record of account status (blue and white form) sent to patients monthly to advise them of the previous period's transactions and activity on the account.

Supplemental insurance

This is any private health insurance plan held by a Medicare or commercial beneficiary, including Medigap policies or post-retirement benefits. Supplemental insurance usually pays the deductible or copay and sometimes will pay the entire bill when primary insurance benefits have reached their limit.

Supplemental or secondary claim form

If you have supplemental or secondary insurance, Mayo Clinic will submit claims to those carriers on your behalf.

Third-party administrator (TPA)

Third-party administrators handle the administrative duties and sometimes utilization review for self-funded plans.

Tier network

With a tiered product, the member's benefit level of cost sharing is determined by the network of the independently contracted provider that renders the service. Keep in mind that an employer can customize the benefit levels for each tier. Here is an example of a basic benefit structure of a tiered product: Tier 1 is the highest benefit level and most cost-effective level for the member, as it is tied to a narrow network of designated providers. Tier 2 benefits offer members the option to select a provider from the broader network of contracted providers, but at a higher out-of-pocket expense. Tier 3 benefits, if offered, typically address the use of out-of-network providers as the highest cost option for covered services, which are subject to usual, customary and reasonable charges.

UB92/UB04

The UB92/UB04 form is required by Medicare and Medicaid and used by some private insurance companies and managed care plans for billing inpatient and outpatient hospital or facility charges. The official standard form used by physicians and other providers when submitting bills or claims for reimbursement to Medicare, Medicaid and private insurers. UB04 claim forms contains patient demographics, diagnostic codes, CPT/HCPCS codes, diagnosis codes and units.

Uninsured patient

This is a patient without public or private health insurance. Mayo Clinic requires uninsured patients to make a deposit before receiving care.

Usual, customary and reasonable (UCR) charge

Usual, customary and reasonable charges reflect the prevailing fees for service in an area. Many insurers and managed care plans reimburse providers based on UCR charges. This term may be synonymous with a fee allowance schedule.

Utilization limits

Medicare sets limits on how many times some services can be provided in a year. If services exceed this utilization limit, your claim could be denied. These limits are not disclosed to Mayo Clinic.

Utilization review

This is a process of tracking, reviewing and rendering opinions about care. The practices of pre-certification, recertification, retrospective review and concurrent review all describe utilization review methods.

Visit number

This is a number assigned to identify each episode of care. This number is used to track services and payments.

Workers' compensation coverage

This is insurance that employers are required to have to cover medical care of employees who get sick or are injured on the job.

Sept. 26, 2024

Original article: https://www.mayoclinic.org/ar/billing-insurance/glossary