Glosario de términos de facturación y seguro

Número de cuenta

Este es un número asignado para identificar cada episodio de atención. Este número se utiliza para realizar un seguimiento de los servicios y pagos.

Destinatario

Esta es la persona designada para recibir los estados de cuenta mensuales. Esta persona puede coordinar la facturación, el pago y la cobertura del seguro de la cuenta.

Aviso anticipado al beneficiario (ABN, por sus siglas en inglés)

Este es un aviso por escrito que te envía un médico o proveedor antes de cualquier servicio que Medicare pueda considerar que no está cubierto. También conocido como una exención de responsabilidad, el ABN (el nombre completo es "Aviso anticipado al beneficiario") se proporciona cuando los proveedores ofrecen un servicio o artículo que creen que Medicare no cubrirá. Los Avisos anticipados al beneficiario solo se aplican si tu tiene Medicare Original, no si estás inscrito en un plan de salud privado de Medicare Advantage.

Permitido

Esto se refiere a los límites permitidos predeterminados utilizados por las compañías de seguros para limitar la cantidad máxima que pagarán por un servicio basado en tu contrato contigo. Ten en cuenta que Mayo Clinic no acepta pagos predeterminados de seguro médico normal, habitual y razonable (UCR, por sus siglas en inglés) para planes de salud con los que Mayo Clinic no participa. Los costos "permitidos" a veces se conocen como costos razonables y habituales (R&C, por sus siglas en inglés).

Cantidad permitida

La cantidad máxima en la que se basa el pago de los servicios de atención médica cubiertos. Esto puede llamarse "gasto elegible", "asignación de pago" o "tarifa negociada". Si tu proveedor cobra más de la cantidad permitida, es posible que tu tengas que pagar la diferencia. Consulta Facturación del saldo.

Atención ambulatoria

La atención ambulatoria es la que se brinda en el consultorio del médico o en el centro quirúrgico sin necesidad de pernoctar.

Apelación

Una solicitud para que tu aseguradora de salud o plan revise una decisión o una queja.

Autorización

La autorización es la aprobación de la atención, como la hospitalización, por parte de una aseguradora o un plan de salud. Tu aseguradora o plan de salud puede requerir una autorización previa antes de que tu recibas el tratamiento.

Saldo

El monto adeudado a Mayo Clinic indicado en el estado de cuenta.

Facturación del saldo

La facturación del saldo es la práctica de un proveedor que te factura a ti por todos los costos no pagados por tu plan de seguro, incluso si esos cargos están por encima de los cargos normales, habituales y razonables del plan o si se consideran médicamente innecesarios. En general, los planes de atención administrada y los planes de servicio prohíben que los proveedores facturen el saldo, excepto los copagos, coseguros y deducibles permitidos. Esta prohibición contra la facturación del saldo puede incluso extenderse a la falta de pago del plan (por ejemplo, debido a quiebra).

Número de cuenta de facturación

Este es el número de cuenta del destinatario (garante) de la factura asignado para recibir la factura. Haz referencia a este número cuando te pongas en contacto con Mayo Clinic si tienes alguna pregunta.

Destinatario (garante) de la factura

Esta es la persona designada para recibir los estados de cuenta mensuales. Esta persona puede coordinar la facturación, el pago y la cobertura del seguro de la cuenta.

Certificación

La certificación es la autorización oficial para el uso de los servicios.

Revisión de reclamos

La revisión de reclamos es la revisión que tu aseguradora o plan de salud realiza antes de pagarle al médico o reembolsarte a ti. Esta revisión le permite a la aseguradora validar la pertinencia médica de los servicios prestados y revisar los costos relacionados con tu atención.

Coseguro

El coseguro es una disposición que limita la cobertura de una aseguradora a un determinado porcentaje, generalmente el 80 por ciento. Esta disposición es común entre los planes de seguro de indemnización y los planes de proveedores preferidos. Si tu seguro incluye coseguro, tú serás responsable de los costos más allá de los cubiertos por tu seguro.

Seguro médico comercial

Se trata de un seguro no gubernamental que paga la totalidad o parte de las facturas médicas. Puede ser comprado por personas o por empleadores y se obtiene más a menudo como un beneficio de empleo.

Coordinación de los beneficios (COB)

La coordinación de los beneficios es un acuerdo entre tus aseguradoras para evitar el pago doble por tu atención cuando más de un plan proporciona cobertura. El acuerdo determina qué aseguradora es la principal responsable del pago y cuál la secundaria.

Copago

El copago es la parte de un reclamo o gasto médico que tú debes pagar de tu bolsillo. El copago generalmente es una cantidad fija.

Participación en los costos

La parte de los costos de tu seguro que tú pagas de tu bolsillo. El costo compartido generalmente incluye deducibles, coseguros, copagos o costos similares. No incluye las primas, el saldo de los montos de facturación de los proveedores que no pertenecen a la red ni el costo de los servicios no cubiertos.

Costos cubiertos

Los servicios que generalmente están cubiertos según los términos de tu contrato con tu compañía de seguros. Es importante tener en cuenta que aunque los servicios pueden ser costos cubiertos, a menudo están sujetos a tu deducible y coseguro.

Saldo de crédito

Este saldo puede aparecer bajo "Saldo actual adeudado" en tu estado de cuenta con un signo menos después de la cantidad (por ejemplo, $100-). Mayo Clinic puede adeudar un reembolso al paciente o al plan de seguro, dependiendo de la revisión de la cuenta.

Códigos de la Terminología de Procedimiento Actual (CPT)

Los profesionales médicos utilizan este conjunto de códigos de cinco dígitos para la facturación y autorización de los servicios.

Deducible

Un deducible es la parte de tus gastos de atención médica que debes pagar antes de que se aplique tu seguro.

Negación o denegado

Un servicio para el cual tu plan de atención médica ha determinado que las disposiciones de tu plan de beneficios no tienen beneficios disponibles o existen ciertas limitaciones en cuanto a cuándo están disponibles los beneficios. Si tu seguro le niega los beneficios de un servicio, tú eres responsable de la cantidad total.

Grupos relacionados con el diagnóstico (DSG)

Los grupos relacionados con el diagnóstico (DSG, por sus siglas en inglés) son un sistema de clasificación de las estancias de pacientes internados para su pago. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid utilizan los grupos relacionados con el diagnóstico para derivar las tasas de reembolso estándar para los procedimientos médicos y para pagar a los hospitales por los beneficiarios de Medicare. Algunos estados usan los grupos relacionados con el diagnóstico para todos los pagadores, y algunos planes de salud privados usan los grupos relacionados con el diagnóstico para contratar.

DOS

Fecha de servicio.

Servicios optativos

Cualquier servicio que no sea atención de emergencia. Con pocas excepciones, los procedimientos cosméticos son servicios optativos y deben ser pagados por adelantado por el paciente.

Explicación de los beneficios (EOB)

Una explicación de los beneficios es una declaración enviada por correo a una persona asegurada que indica cómo se pagó un reclamo o por qué no estaba cubierto. Los beneficiarios de Medicare reciben un Aviso del Resumen de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés).

Lista de tarifas

Una lista de tarifas es una lista de la tarifa máxima que pagará un plan de salud por cada servicio basado en los códigos de facturación de la Terminología de Procedimiento Actual. Algunos planes se refieren a ella como un máximo de honorarios o como un programa de asignación de honorarios.

Identificación del garante

La identificación del garante en el estado de cuenta es el número de cuenta de facturación

Formulario 1500 de la Administración de Financiación del Cuidado de la Salud (HCFA, por sus siglas en inglés)

El formulario 1500 de la Administración de Financiación del Cuidado de la Salud es exigido por Medicare y Medicaid y es usado por algunas compañías de seguros privadas y planes de cuidado administrado para la facturación. El formulario estándar oficial 1500 de la Administración de Financiación del Cuidado de la Salud utilizado por los médicos y otros proveedores al presentar facturas y reclamos de reembolso a Medicare, Medicaid y aseguradoras privadas contiene información demográfica de los pacientes, códigos de diagnóstico, códigos de Terminología de Procedimiento Actual/Sistema de Codificación del Procedimiento Común de Atención Médica (HCPCS, por sus siglas en inglés), códigos de diagnóstico y unidades.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)

Una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) puede definirse de varias maneras: 1. Una organización que proporciona atención médica a los miembros a cambio de una cantidad preestablecida de dinero. 2. Un plan de salud que pone a por lo menos algunos de los proveedores de atención médica en riesgo de gastos médicos. 3. Un plan de salud que utiliza médicos de atención primaria para determinar si los miembros reciben atención de especialistas (aunque algunas organizaciones para el mantenimiento de la salud no lo hacen).

Cuidado para pacientes terminales

El cuidado para pacientes terminales es un centro o programa que proporciona atención a personas con enfermedades terminales. El cuidado terminal implica un enfoque orientado al equipo que atiende las necesidades médicas, físicas, sociales, emocionales y espirituales del paciente. El cuidado para pacientes terminales está cubierto por Medicare Parte A (seguro de hospital).

Proveedor dentro de la red

Un proveedor que tiene un contrato con tu aseguradora o plan de salud para proporcionarte servicios. También conocido como proveedor preferido.

Códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD)

Los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por sus siglas en inglés) son un sistema internacional de clasificación de enfermedades utilizado en el diagnóstico y tratamiento.

Informe detallado

Una lista detallada de los servicios prestados. El informe detallado de cargos incluye los códigos de la Terminología de Procedimiento Actual y de diagnóstico utilizados al presentar un reclamo a un plan de seguro. Un informe detallado no es una factura.

Atención médica administrada

La atención médica administrada se refiere a un sistema de prestación de atención médica que trata de administrar los costos y la calidad de la atención médica y el acceso a la atención. A menudo implica el uso de redes de proveedores contratados, limitaciones en los beneficios para la atención prestada por proveedores no contratados (a menos que estén autorizados a hacerlo) y el uso de sistemas de autorización de atención. La atención administrada incluye planes de indemnización administrada, organizaciones de proveedores preferidos, planes de punto de servicio, organizaciones para el mantenimiento de la salud de panel abierto y organizaciones para el mantenimiento de la salud de panel cerrado.

Servicios contratados por Mayo Clinic

Estos son servicios para pacientes para los cuales Mayo Clinic tiene un contrato con una compañía de seguros específica para aceptar una cantidad establecida contractualmente por estos servicios médicos.

Número de identificación en Mayo Clinic

Este es tu número de identificación personal en Mayo Clinic. Es único, y será tu número de identificación en Mayo Clinic de por vida.

Medicaid

Medicaid es un programa financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados que proporciona cobertura de atención médica y atención en asilos de ancianos y convalecientes para personas de bajos ingresos. Los beneficios varían ampliamente de un estado a otro.

Medicaid (Título XIX)

Este es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Cada estado tiene sus propios estándares de calificación, beneficios cubiertos, elegibilidad para el programa, tarifas de pago para los proveedores y métodos de administración del programa.

Medicare

Medicare es un programa federal que asegura a personas mayores de 65 años y a personas con discapacidades de todas las edades. La Parte A de Medicare cubre la hospitalización y es un beneficio obligatorio. La Parte B de Medicare cubre los servicios para pacientes ambulatorios y es un beneficio voluntario.

Medicare (Título XVIII)

Este es un programa federal para personas mayores de 65 años de edad, para personas aptas para recibir pagos por discapacidad del Seguro Social por dos años o más, y para ciertos trabajadores y sus dependientes que necesitan un trasplante renal o diálisis, independientemente de su situación financiera. Consiste en dos programas separados pero coordinados: seguro de hospital (Parte A) y seguro médico complementario (Parte B), y también un programa separado de cobertura de medicamentos administrado por el sector privado (Parte D).

Plan Medicare Advantage

Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas que tienen contrato con Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y Parte B de Medicare. Los Planes Medicare Advantage pueden ser organizaciones para el mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) o planes privados de pago por servicio. Cuando una persona está inscrita en un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan. Los servicios no se pagan según Medicare Original.

Plan Medicare Advantage (Parte C de Medicare)

La Parte C de Medicare es un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionarte todos sus beneficios de la Parte A y la Parte B.

Asignación de Medicare

Asignación significa que tu médico o proveedor está de acuerdo en aceptar la cantidad aprobada por Medicare como pago total por los servicios cubiertos. La mayoría de los médicos y proveedores de atención médica aceptan la asignación, pero siempre debes preguntar para asegurarte. Los campus de Mayo Clinic en Arizona, Florida y Minnesota aceptan la asignación de Medicare.

Sin asignación de Medicare

Los proveedores que no aceptan la asignación se llaman proveedores no participantes y no han firmado un formulario de acuerdo para aceptar la asignación de todos los servicios cubiertos por Medicare. La mayoría de los médicos y proveedores de atención médica aceptan la asignación, pero siempre debes preguntar para asegurarte.

Mayo Clinic presentará un reclamo a Medicare y cobrará hasta un 15 por ciento más de la cantidad aprobada por Medicare. Si tú tienes una póliza suplementaria de Medicare, puede o no cubrir el cargo del 15 por ciento por "exceso de Medicare".

Llama gratis a Servicio para Cuentas de Pacientes al 844-217-9591 de lunes a viernes para pagar tu factura o hacer preguntas sobre tu estado de cuenta.

• Arizona de 8:00 a 17:00, hora de la montaña
• Florida, de 8:00 a 17:00, hora del Este
• Minnesota de 8:00 a 17:00, hora del centro

Secuestro de Medicare

A partir del 1.º de abril de 2013, los reclamos de Medicare con fechas de servicio o fechas de alta del 1.º de abril de 2013 o posteriores incurrirán en una reducción del 2 por ciento en el pago de Medicare. El ajuste del pago de reclamos se aplicará a todos los reclamos después de determinar el coseguro, cualquier deducible aplicable y cualquier ajuste de pago secundario de Medicare aplicable. Aunque los pagos de los beneficiarios por deducible y coseguro no están sujetos a la reducción del 2 por ciento en los pagos, el pago de Medicare a los beneficiarios por reclamos no firmados está sujeto a la reducción del 2 por ciento. Las preguntas sobre el reembolso deben dirigirse a tu contratista de administración de reclamos de Medicare.

Aviso del Resumen de Medicare

Esta es una declaración que Medicare proporciona a los inscritos en Medicare que explica cómo procesó y pagó un reclamo.

Medigap

Medigap es un seguro privado que complementa el reembolso de Medicare por servicios médicos. Medicare a menudo reembolsa la atención a tarifas más bajas que las que cobran los médicos. Medigap está destinado a cubrir la diferencia entre el reembolso de Medicare y los costos del proveedor para que el beneficiario de Medicare no tenga que pagar la diferencia.

Estado de cuenta mensual

Esta es su factura de Mayo Clinic.

Costos no cubiertos

Esto es específico de tu póliza de seguro. Los costos no cubiertos son servicios que no son un beneficio cubierto según las disposiciones de tu plan de seguro. Si tu seguro no cubre un servicio, tú eres responsable de la cantidad total.

Servicios no cubiertos

Un servicio no cubierto según los límites del contrato de seguro de salud del paciente. Estas cantidades son responsabilidad del paciente. Los pacientes deben dirigir sus preguntas sobre la cobertura a sus planes de salud.

No participación

Un proveedor de atención médica que decide no aceptar la cantidad aprobada por Medicare como pago total.

Fuera de la red

Un proveedor que no tiene un contrato con tu aseguradora o plan de salud para proporcionarte servicios. Tú pagarás más para ver a un proveedor fuera de la red o no preferido. Revisa tu póliza para ver si puedes acudir a todos los proveedores que han contratado tu seguro o plan de salud, o si tu seguro o plan de salud tiene una red "escalonada" y debes pagar más para ver a algunos proveedores.

Reembolso de dietas

En el reembolso de dietas, una institución como un hospital recibe una tarifa fija por día en lugar de reembolso de los costos por cada servicio prestado. El reembolso de las dietas puede variar según el servicio (por ejemplo, médico o quirúrgico, obstetricia, salud mental y cuidados intensivos) o puede ser una tarifa fija.

Plan de punto de servicio (POS)

Un plan de punto de servicio es aquel en el que los miembros no tienen que elegir la cobertura de los servicios hasta que los necesiten. En la mayoría de los casos, el plan inscribe a cada miembro tanto en un sistema de organización para el mantenimiento de la salud (o similar) como en un plan de indemnización. Estos planes proporcionan diferentes beneficios dependiendo de si el miembro permanece dentro del plan. La opción doble se refiere a un plan similar a una organización para el mantenimiento de la salud con un plan de indemnización, y la opción triple se refiere a la adición de una organización de proveedores preferidos a la opción doble.

Certificación de preadmisión

La certificación de preadmisión también se conoce como revisión de preadmisión y precertificación, y la certificación de preadmisión es la práctica de revisar las solicitudes de admisión hospitalaria antes de que tú ingreses al hospital.

Depósito previo a la atención

Cuando corresponda, una cantidad de dinero predeterminada por Mayo Clinic que se pagará antes de tu visita.

Precertificación

La precertificación también se conoce como certificación de preadmisión y revisión de preadmisión y se refiere al proceso de obtener autorización del plan de salud para admisiones hospitalarias de rutina (pacientes internados o ambulatorios). Si no se obtiene la precertificación, a menudo se reduce el reembolso o la negación de los reclamos.

Organización de proveedores preferidos (PPO)

Las organizaciones de proveedores preferidos contratan a proveedores independientes para la prestación de servicios. A los doctores en una organización de proveedores preferidos se les paga según un programa de honorarios por servicio que se descuenta por debajo de los honorarios estándar. El panel de proveedores es limitado, y la organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) usualmente revisa la utilización del cuidado de la salud. Los miembros de la organización de proveedores preferidos a veces pueden ser atendidos por un médico fuera de la red de dicha organización, pero, por lo general, deben pagar una porción mayor de la tarifa.

Proveedor principal de atención médica

Algunas veces referido como un "guardián", el médico de atención primaria usualmente es el primer médico que tú ves por una enfermedad. Tu médico te trata directamente, te remite a un especialista (atención secundaria) o te admite en un hospital. Tu médico de atención primaria puede ser un médico de familia, un internista, un pediatra u, ocasionalmente, un obstetra o un ginecólogo.

Compañía de seguros primarios

Esta es la compañía de seguros con la primera responsabilidad del pago del reclamo.

Autorización previa o aprobación previa por escrito

Aprobación de un plan de salud que puede requerirse antes de que obtengas un servicio o surtas una receta médica para que el servicio o receta médica esté cubierto por tu plan.

Proveedor

Un proveedor es cualquier proveedor de servicios de atención médica, como médicos, farmacéuticos, fisioterapeutas y otros.

Prueba de seguro de salud

Una tarjeta de seguro válida que incluya la dirección donde se deben presentar los reclamos.

Razonable y habitual (R&C)

Razonable y habitual se refiere a los límites permitidos predeterminados usados por las compañías de seguros para limitar la cantidad máxima que pagarán por un servicio basado en tu contrato contigo. Ten en cuenta que Mayo Clinic no acepta pagos predeterminados de seguro médico para planes de salud con los que no participa. Razonable y habitual también puede conocerse como permitido o normal, habitual y razonable.

Remisión

Una orden escrita de tu médico de atención primaria para que tú veas a un especialista o recibas ciertos servicios médicos. En muchas organizaciones para el mantenimiento de la salud, tú necesitas obtener una remisión antes de que puedas obtener atención médica de cualquier persona, excepto de tu médico de atención primaria. Si no obtienes una remisión aprobada por tu seguro primero, es posible que el plan no pague por los servicios.

Registro

Áreas en los vestíbulos de las instalaciones de Mayo Clinic donde se presentan todos los pacientes para que les asignen un número de expediente médico y de cuenta de Mayo Clinic. Aquí también pueden recibir información sobre el pago, la facturación y la presentación de seguros. El registro también se refiere al proceso de registro, que puede realizarse en persona o en línea. Todos los cambios de dirección, teléfono y seguro deben actualizarse siempre que ocurran.

Compañía de seguros secundaria

Esta es la compañía de seguros responsable de procesar el reclamo después de que el seguro primario determine lo que pagará.

Plan autoasegurado

En los planes autoasegurados (autofinanciados), el empleador (en lugar de una compañía de seguros o un plan de atención médica administrada) asume el riesgo de los costos médicos. Los planes autofinanciados están exentos de las leyes y regulaciones estatales, tales como los impuestos sobre las primas de seguros y los beneficios obligatorios. Los planes autofinanciados a menudo contratan a compañías de seguros o administradores externos para administrar los beneficios.

Paciente autopagado

Un paciente que no tiene seguro o que no quiere que los servicios prestados se presenten a su compañía de seguros. Este paciente debe hacer un depósito previo a la atención.

Centro de enfermería especializada (SNF)

Un centro de enfermería especializada generalmente es una institución para convalecencia o un asilo de ancianos y convalecientes. Los centros de enfermería especializada proporcionan un alto nivel de atención especializada para enfermedades agudas o de largo plazo.

Informe

Un registro del estado de la cuenta (formulario azul y blanco) que se envía mensualmente a los pacientes para informarles de las transacciones y actividades del período anterior en la cuenta.

Seguro suplementario

Este es cualquier plan de seguro médico privado que tenga un beneficiario comercial o de Medicare, incluidas las pólizas de Medigap o los beneficios posteriores a la jubilación. El seguro suplementario generalmente paga el deducible o copago y a veces paga la factura completa cuando los beneficios del seguro primario hayan alcanzado su límite.

Formulario de reclamo suplementario o secundario

Si tienes seguro suplementario o secundario, Mayo Clinic presentará reclamos a esas compañías en tu nombre.

Administrador externo (TPA)

Los administradores externos se encargan de las tareas administrativas y a veces de la revisión de la utilización de los planes autofinanciados.

Red por niveles

En el caso de un producto por niveles, el nivel de los costos compartidos de los beneficios del miembro es determinado por la red del proveedor independiente contratado que presta el servicio. Ten en cuenta que un empleador puede personalizar los niveles de beneficios para cada nivel. He aquí un ejemplo de una estructura básica de beneficios de un producto por niveles: el Nivel 1 es el nivel de beneficios más alto y el más rentable para el miembro, ya que está ligado a una red estrecha de proveedores designados. Los beneficios de nivel 2 ofrecen a los miembros la opción de seleccionar un proveedor de la red más amplia de proveedores contratados, pero con un mayor gasto de su propio bolsillo. Los beneficios de nivel 3, si se ofrecen, generalmente se refieren al uso de proveedores fuera de la red como la opción de costo más alto para los servicios cubiertos, los cuales están sujetos a costos normales, habituales y razonables.

UB92/UB04

El formulario UB92/UB04 es requerido por Medicare y Medicaid y es utilizado por algunas compañías de seguros privadas y planes de atención médica administrada para facturar los costos de pacientes internados y ambulatorios o de las instalaciones. El formulario estándar oficial utilizado por los médicos y otros proveedores al presentar facturas o reclamos de reembolso a Medicare, Medicaid y aseguradoras privadas. Los formularios de reclamo UB04 contienen información demográfica del paciente, códigos de diagnóstico, códigos de Terminología de Procedimiento Actual/Sistema de Codificación del Procedimiento Común de Atención Médica, códigos de diagnóstico y unidades.

Paciente no asegurado

Se trata de un paciente sin seguro médico público o privado. Mayo Clinic requiere que los pacientes sin seguro hagan un depósito antes de recibir atención médica.

Cargo normal, habitual y razonable (UCR)

Los costos normales, habituales y razonables reflejan las tarifas actuales por el servicio en un área. Muchas aseguradoras y planes de atención administrada reembolsan a los proveedores sobre la base de los costos normales, habituales y razonables. Este término puede ser sinónimo de un programa de asignación de tarifas.

Límites de utilización

Medicare establece límites sobre el número de veces que se pueden proporcionar algunos servicios en un año. Si los servicios exceden este límite de utilización, se puede negar tu reclamo. Estos límites no se revelan a Mayo Clinic.

Revisión de la utilización

Este es un proceso de seguimiento, revisión y presentación de opiniones sobre la atención. Las prácticas de precertificación, recertificación, revisión retrospectiva y revisión concurrente describen los métodos de revisión de la utilización.

Número de visita

Este es un número asignado para identificar cada episodio de atención. Este número se utiliza para realizar un seguimiento de los servicios y pagos.

Cobertura de compensación de trabajadores

Este es un seguro que los empleadores están obligados a tener para cubrir la atención médica de los empleados que se enferman o se lesionan en el trabajo.

Call Patient Account Services at 844-217-9591 (toll-free), Monday through Friday.

Medicare sequestration

Effective April 1, 2013, Medicare claims with dates of service or dates of discharge on or after April 1, 2013, will incur a 2 percent reduction in Medicare payment. The claims payment adjustment shall be applied to all claims after determining coinsurance, any applicable deductible and any applicable Medicare secondary payment adjustments. Though beneficiary payments for deductible and coinsurance are not subject to the 2 percent payment reduction, Medicare's payment to beneficiaries for nonassigned claims is subject to the 2 percent reduction. Questions about reimbursement should be directed to your Medicare claims administration contractor.

Medicare Summary Notice

This is a statement Medicare provides to Medicare enrollees by explaining how it processed and paid a claim.

Medigap

Medigap is private insurance that supplements Medicare reimbursement for medical services. Medicare often reimburses care at lower rates than those charged by doctors. Medigap is meant to cover the gap between Medicare reimbursement and provider charges so that the Medicare recipient doesn't have to pay the difference.

Monthly statement of account

This is your Mayo Clinic bill.

Noncovered charges

This is specific to your insurance policy. Noncovered charges are services that are not a covered benefit under the provisions of your insurance plan. If your insurance does not cover a service, you are liable for the entire amount.

Noncovered services

A service not covered under the limits of the patient's health insurance contract. These amounts are the patient's responsibility to pay. Patients should direct questions about coverage to their health plans.

Nonparticipation

A health care provider that chooses not to accept the Medicare-approved amount as payment in full.

Out of network

A provider who does not have a contract with your health insurer or plan to provide services to you. You'll pay more to see an out-of-network or nonpreferred provider. Check your policy to see if you can go to all providers who have contracted with your health insurance or plan, or if your health insurance or plan has a "tiered" network and you must pay extra to see some providers.

Per diem reimbursement

In per diem reimbursement, an institution such as a hospital receives a set rate per day rather than reimbursement for charges for each service provided. Per diem reimbursement can vary by service (for example, medical or surgical, obstetrics, mental health, and intensive care) or can be a set rate.

Point-of-service (POS) plan

A point-of-service plan is one in which members don't have to choose the coverage for services until they need them. Most often, the plan enrolls each member in both an HMO (or HMO-like) system and an indemnity plan. These plans provide different benefits depending on whether the member stays within the plan. Dual choice refers to an HMO-like plan with an indemnity plan, and triple choice refers to the addition of a PPO to the dual choice.

Pre-admission certification

Pre-admission certification is also known as pre-admission review, pre-certification and pre-cert. Pre-admission certification is the practice of reviewing requests for hospital admission before you actually enter the hospital.

Pre-care deposit

When applicable, a dollar amount predetermined by Mayo Clinic to be paid before your visit.

Pre-certification

Pre-certification is also known as pre-admission certification, pre-admission review and pre-cert. It refers to the process of obtaining authorization from the health plan for routine hospital admissions (inpatient or outpatient). Failure to obtain pre-certification often results in reduced reimbursement or denial of claims.

Preferred provider organization (PPO)

Preferred provider organizations contract with independent providers for services. The doctors in a PPO are paid on a fee-for-service schedule that is discounted below standard fees. The panel of providers is limited, and the PPO usually reviews health care utilization. PPO members sometimes can use a doctor outside the PPO network, but usually must pay a bigger portion of the fee.

Primary care physician (PCP)

Sometimes referred to as a "gatekeeper," the primary care physician usually is the first doctor you see for an illness. Your doctor treats you directly, refers you to a specialist (secondary care) or admits you to a hospital. Your primary care physician may be a family doctor, internist, pediatrician or, occasionally, an obstetrician or gynecologist.

Primary insurance company

This is the insurance company with first responsibility for the payment of the claim.

Prior authorization or prior written approval

Approval from a health plan that may be required before you get a service or fill a prescription in order for the service or prescription to be covered by your plan.

Provider

A provider is any supplier of health care services, such as doctors, pharmacists, physical therapists and others.

Proof of health insurance

A valid insurance card including the address where claims are to be filed.

Reasonable and customary (R&C)

Reasonable and customary refers to the predetermined allowable limits used by insurers to limit the maximum amount they'll pay for a service based on their contract with you. Please note that Mayo Clinic doesn't accept predetermined health insurance payment amounts for health plans with which it doesn't participate. R&C may also be known as allowable or UCR.

Referral

A written order from your primary care doctor for you to see a specialist or get certain medical services. In many health maintenance organizations (HMOs), you need to get a referral before you can get medical care from anyone except your primary care doctor. If you don't get a referral approved by your insurance first, the plan may not pay for the services.

Registration

Areas in the lobbies of Mayo Clinic facilities where all patients report to be assigned a Mayo Clinic medical record and billing account number. Here they can also receive information about payment, billing and filing insurance. Registration also refers to the process of registering, which can be performed in person or online. All address, phone and insurance changes should be updated whenever changes to them occur.

Secondary insurance company

This is the insurance company responsible for processing the claim after the primary insurance determines what it will pay.

Self-insured plan

In self-insured (self-funded) plans, the employer (rather than an insurance company or managed care plan) assumes the risk of medical costs. Self-funded plans are exempt from state laws and regulations such as insurance premium taxes and mandatory benefits. Self-funded plans often contract with insurance companies or third-party administrators to administer the benefits.

Self-pay patient

A patient who has no insurance or does not want the services rendered to be filed with his or her insurance company. This patient must make a pre-care deposit.

Skilled nursing facility (SNF)

A skilled nursing facility generally is an institution for convalescence or a nursing home. Skilled nursing facilities provide a high level of specialized care for long-term or acute illness.

Statement

A record of account status (blue and white form) sent to patients monthly to advise them of the previous period's transactions and activity on the account.

Supplemental insurance

This is any private health insurance plan held by a Medicare or commercial beneficiary, including Medigap policies or post-retirement benefits. Supplemental insurance usually pays the deductible or copay and sometimes will pay the entire bill when primary insurance benefits have reached their limit.

Supplemental or secondary claim form

If you have supplemental or secondary insurance, Mayo Clinic will submit claims to those carriers on your behalf.

Third-party administrator (TPA)

Third-party administrators handle the administrative duties and sometimes utilization review for self-funded plans.

Tier network

With a tiered product, the member's benefit level of cost sharing is determined by the network of the independently contracted provider that renders the service. Keep in mind that an employer can customize the benefit levels for each tier. Here is an example of a basic benefit structure of a tiered product: Tier 1 is the highest benefit level and most cost-effective level for the member, as it is tied to a narrow network of designated providers. Tier 2 benefits offer members the option to select a provider from the broader network of contracted providers, but at a higher out-of-pocket expense. Tier 3 benefits, if offered, typically address the use of out-of-network providers as the highest cost option for covered services, which are subject to usual, customary and reasonable charges.

UB92/UB04

The UB92/UB04 form is required by Medicare and Medicaid and used by some private insurance companies and managed care plans for billing inpatient and outpatient hospital or facility charges. The official standard form used by physicians and other providers when submitting bills or claims for reimbursement to Medicare, Medicaid and private insurers. UB04 claim forms contains patient demographics, diagnostic codes, CPT/HCPCS codes, diagnosis codes and units.

Uninsured patient

This is a patient without public or private health insurance. Mayo Clinic requires uninsured patients to make a deposit before receiving care.

Usual, customary and reasonable (UCR) charge

Usual, customary and reasonable charges reflect the prevailing fees for service in an area. Many insurers and managed care plans reimburse providers based on UCR charges. This term may be synonymous with a fee allowance schedule.

Utilization limits

Medicare sets limits on how many times some services can be provided in a year. If services exceed this utilization limit, your claim could be denied. These limits are not disclosed to Mayo Clinic.

Utilization review

This is a process of tracking, reviewing and rendering opinions about care. The practices of pre-certification, recertification, retrospective review and concurrent review all describe utilization review methods.

Visit number

This is a number assigned to identify each episode of care. This number is used to track services and payments.

Workers' compensation coverage

This is insurance that employers are required to have to cover medical care of employees who get sick or are injured on the job.