تمدد الأوعية الدموية الأبهرية

د. ألبيرتو بوشيتينو، الجراحة القلبية الوعائية، مايو كلينك: أنا د. ألبرتو بوتشيتينو، جراح القلب والأوعية الدموية المتخصص في علاج أمراض الشريان الأورطي في مايو كلينيك في روتشستر، مينيسوتا. أسهل طريقة بالنسبة لي لوصف بعض العمليات الجراحية التي أجريها هي بالحديث عن الشريان الأورطي نفسه. الشريان الأورطي هو وعاء دموي كبير يحمل الدم من القلب إلى الجسم بأكمله. للتبسيط، يمكن تقسيم الشريان الأورطي إلى أربعة أجزاء -- الأورطي الصاعد، القوس الأورطي، الأورطي الصدري النازل، والأورطي البطني. يبدأ الشريان الأورطي الصاعد من القلب عند جذر الأورطي المحتوي على الصمام الأورطي وأصل الشرايين التاجية. التالي هو الشريان الأورطي الأنبوبي الصاعد، وينتقل إلى قاعدة العنق. وهناك يتقوس الشريان الأورطي نحو العمود الفقري. تتفرع ثلاثة أوعية من القوس الأورطي تحمل الدم إلى الدماغ والذراعين. ومن القوس الأورطي، يتجه الشريان الأورطي الصَدري الهابط لأسفل على طول العمود الفقري. وعندما يمر خلال الحجاب الحاجز، العضلة الفاصلة بين الصدر والبطن، يصبح اسمه الشريان الأورطي البطني. ينقسم الشريان الأورطي في منطقة الحوض ويشكّل الشرايين الحرقفية.

المرض الرئيسي من وجهة نظري هو تمدد الأوعية الدموية الأورطي. تمدد الأوعية الدموية هو تضخم في الشريان الأورطي، وكلما تضخم الشريان الأورطي، ازدادت رِقّتُه. وكلما ازدادت رِقّتُه، زاد احتمال تمزّقه، وهو ما يشبه إلى حد كبير بالونًا منتفخًا أكثر من اللازم ومعرضًا لخطر الانفجار. يوجد مرض آخر يسمى تسلّخ الأورطي، ويحدث عادة بالتزامن مع تمدد الأوعية الأورطي. يتكون الشريان الأورطي من ثلاث طبقات: طبقة داخلية رقيقة تمنع الدم من التجلط؛ طبقة وسطى عضلية، توفر التكامل الهيكلي للشريان؛ طبقة خارجية ليفية صلبة تثبت كل شيء في مكانه. تسلّخ الأورطي هو عملية تمزُّق الطبقة الداخلية للأورطي. حيث يُدفع الدم داخل الطبقة العضلية الوسطى المتمزقة. يشكل هذا قناة جديدة تسمى التجويف الكاذب بدلاً من التجويف الحقيقي، وهو الممر الذي يجب أن يحمل الشريان الأورطي الدم إليه. مع استمرار تدفق الدم إلى التجويف الكاذب، ينمو التجويف الكاذب حتى يصبح وعاءً فرعيًا. عند هذه النقطة، قد يتمزق النسيج، مما يؤدي إلى الربط بين التجويف الحقيقي والكاذب، أو قد يضغط التجويف الكاذب على الوعاء الفرعي ما يؤدي إلى قطع تدفق الدم عبر هذا الوعاء. إن الآثار المترتبة على ضعف تدفق الدم تأخذ درجة عالية من الأهمية عندما نأخذ في الاعتبار أن الوعاء المتفرع من الشريان الأورطي يمكنه تغذية أعضاء مثل القلب والدماغ والكلى والكبد والأمعاء. يمكن أن يؤدي تضرُّر هذه الأوعية إلى النوبات القلبية والسكتات الدماغية وفشل الأعضاء. وأخيرًا، إذا تعرض الصمام الأورطي للخطر بسبب التسلّخ، فإنه يؤدي إلى قصور القلب الحاد. إن طبيعة تسلّخ الأورطي وحدها تؤدي إلى إضعاف جدار الشريان الأورطي، مما يعرضه لخطر التمزّق. لذلك فإن التسلّخ الذي يصيب الشريان الأورطي الصاعد، والمشار إليه بالتسلخ من النوع أ، يتطلب دائمًا إجراء جراحة طارئة.

الآن، لماذا تحدث هذه الأشياء؟ توجد ثلاثة عوامل رئيسية لمسألة مرض الشريان الأورطي. الأول هو الشذوذ الجيني الهيكلي. في الأساس، يكون هناك تَشَكُّل خاطئ في الشريان الأورطي. متلازمة مارفان هي المرض الوراثي التقليدي الذي يؤدي إلى تمدد الشريان الأورطي وتسلخه. لكن، الشذوذ الجيني الأكثر شيوعًا والمرتبط بتمدد الشريان الأورطي الصاعد هو حالة تسمى الصمام الأورطي ثنائي الشرف. أما العامل الرئيسي الثاني فهو تسارع تصلُّب الشرايين. ويمكن أن يكون هذا أيضًا مشكلة وراثية، لكنه يَنتج بنفس المعدَّل عن ارتفاع ضغط الدم المستمر الذي يتفاقم بسبب ارتفاع نسبة الكوليستيرول والتدخين والسُمنة، وأحيانًا مرض السكري. من العوامل الأقل شيوعًا الأمراض الالتهابية، مثل التهاب الأوعية الدموية أو حتى العَدوى.

الآن، كيف يمكن لأي شخص أن يمنع وقوع حدث كارثي مثل التسلّخ؟ إذا كانت لديك سيرة مَرَضية عائلية تشمل الإصابة بمرض الشريان الأورطي أو ارتفاع ضغط الدم أو إذا كنت مصابًا بنفخة قلبية، فإن إجراء تخطيط صدى القلب سيكون نقطة انطلاق جيدة، وهو تصوير بالموجات فوق الصوتية للقلب والشريان الأورطي الصاعد. إذا أشار مخطط صدى القلب إلى احتمال الإصابة بمرض في الشريان الأورطي، فيجب أن يتبعه فحص بالتصوير المقطعي المحوسب. وبمجرد اكتشاف إصابتك بتمدد في الأوعية الدموية، يجب اتخاذ القرار بشأن الوقت المناسب للتدخل الجراحي. يتطلب تمدد الشريان الأورطي الصاعد الذي يزيد حجم تمدده عن 5.5 سم لدى أي مريض إجراء عملية جراحية. أما في حال وجود صمام أورطي ثنائي الشُرَف، فإن معيار إجراء الجراحة هو التمدد بمقدار 5 سم. في حال وجود تشوهات وراثية مثل متلازمة مارفان، قد يشير تمدد الأوعية الدموية بمقدار 4.5 سم إلى الحاجة إلى إجراء عملية جراحية. حيث يُستخدم طُعم داكرون لاستبدال تمدد الشريان الأورطي. يمكن على مستوى الجذر حفظ الصمام الأورطي الطبيعي داخل قناة داكرون. وتُسمى هذه العملية استبدال الجذر مع الحفاظ على الصمام. إذا كان الصمام غير طبيعي فيمكن استبداله في نفس وقت استبدال الشريان الأورطي، إما بصمام بيولوجي أو ميكانيكي. يحتاج جزء من القوس الأورطي عادةً إلى الاستبدال أثناء استبدال الشريان الأورطي الصاعد. يتمتع القوس الأورطي بأهمية خاصة بسبب الوعاء الفرعي الذي يزود الدماغ بالدم. لذلك، فإن تقنيات استبدال الشريان الأورطي في هذه المنطقة يجب أن تحمي وظيفة الدماغ. أما بالنسبة للشريان الأورطي الصدري الهابط، فإن مؤشر الحجم المعتمَد للاستبدال الجراحي يتراوح بين 5.5 و 6 سم. يمكن إجراء استبدال الشريان الأورطي الصدري الهابط عادةً باستخدام تقنيات القسطرة داخل الأوعية، ونتائجها جيدة. يتضمن ترميم التمدد بتقنية القسطرة داخل الأوعية وضْع طُعم داكرون الذي يُدخَل من خلال شريان محيطي ويُثبَّت بدعامة معدنية. والوصول إلى الشريان المحيطي يكون من خلال فتح شق صغير دون الحاجة إلى فتح الصدر أو البطن. أما آخر أنواع تمدد الأوعية الدموية وأكثرها تعقيدًا فهي التي تصيب الشريان الأورطي الصدري والبطني. ويطلق عليها تمدد الأوعية الدموية الأورطي الصدري البطني. تتطلب غالبية حالات تمدد الأوعية الدموية هذه إجراء عملية جراحية مفتوحة للوصول لمنطقة الصدر والبطن لإجراء الترميم. وتنطبق معايير الحجم نفسها التي تتراوح بين 5.5 و 6 سم. وتُستخدم تقنيات لتقليل خطر الإصابة بالشلل السُفلي الذي يمكن أن ينجم عن ترميم الشريان الأورطي الصدري أو الشريان الأورطي الصدري البطني. وهناك تقنية قيد التطوير للسماح بترميم المزيد من حالات تمدد الأوعية المعقدة من داخل الأوعية نفسها.

خلاصة القول أنه تتوفر في مايو كلينك تقنيات ترميم جميع أجزاء الشريان الأورطي، سواء من خلال الجراحة المفتوحة أو من داخل الأوعية. يمكن تقييم المريض من قِبل فريق متعدد التخصصات، ويمكن ترميم أي جزء مصاب من الشريان الأورطي.