主动脉根手术

妙佑医疗国际心血管外科 Alberto Pochettino 医学博士：我叫 Alberto Pochettino，是妙佑医疗国际明尼苏达州罗切斯特院区的一名心血管外科医生。我对主动脉手术特别感兴趣。今天我想讨论的手术叫保留瓣膜的主动脉根置换术。主动脉根是主动脉的起始部分。它是心脏的主泵腔与主动脉其余部分之间的过渡区域，包括主动脉瓣，也是冠状动脉的起始部分。主动脉瘤的出现意味着主动脉根部需要置换。动脉瘤是血管异常扩张。通过动脉瘤的最大直径来评估主动脉破裂或剥离的风险。如果动脉瘤出现在主动脉根部，且最大直径达到 5.5 厘米，大多数患者应进行置换手术；如果主动脉壁先天较为薄弱，必须在动脉瘤尺寸较小时就进行干预。这类状况大多是由主动脉壁的先天异常造成。马方综合征是最典型的异常状况，但也有其他的罕见异常状况，例如埃勒斯-当洛斯综合征和勒斯-迪茨综合征。不过，迄今为止累及主动脉根部最常见的遗传性主动脉异常是二叶主动脉瓣疾病。对于高风险人群，因二叶主动脉瓣疾病引起的动脉瘤大多应在未及 5 厘米前进行手术干预，而马方综合征和其他较严重遗传异常所引起的动脉瘤，则大多应在未及 4.5 厘米前进行手术干预。

以往的主动脉根置换术中，即使主动脉瓣膜可能没有明显病变，也需要予以替换。可能推荐年轻患者使用机械主动脉瓣，因为这种瓣膜更为耐用，但术后需要终身服用华法林等血液稀释剂（抗凝剂）。另外一种三尖瓣不需要服用华法林，但使用期有限，需要再次手术。动脉瘤出现在正常主动脉瓣内的情况下，人们不愿置换主动脉根，这在 1980 年代推动了保留自体瓣膜的技术。第一轮尝试是所谓的“重塑术”，之后是 Tirone David 首次报道的再植术。在随后几年里，再植术被证明是最持久的方法。手术的基本原理是用 Dacron 人工血管替换从心室瓣环交界处到窦管交界处的整个主动脉根部。三维主动脉瓣被重新植入人工血管，手术也因此得名。这种主动脉根再植术也被称为 David 手术，需要在专科医疗中心由专门实施主动脉外科手术的医生主刀，多年来已被证明安全有效。尽管长期效果非常积极，但某些患者的自体主动脉瓣仍可能出现恶化，需要长期监测，而且某些患者最终还是需要置换。通过多年的实践，已经确定了多个影响成功手术结果的因素。例如，动脉瘤越大，主动脉瓣的扭曲程度越大，主动脉瓣关闭不全的情况越严重。主动脉瓣关闭不全持续的时间越长，瓣叶中的纤维化和异常状况就越严重，导致保留瓣膜的成功率降低，保留瓣膜的长期耐久性也降低。因此，会对部分患者进行提早干预，以在置换主动脉根部后实现持久的瓣膜功能。

虽然总体趋势是提早手术，但我的做法依然是使用动脉瘤的最大直径结合遗传风险因素，来判断是否需要进行根部置换。在瓣膜保留主动脉根置换术的发展早期，由于二叶主动脉瓣的先天异常性，没有考虑过置换这类瓣叶。最近，针对二叶主动脉瓣功能正常的根部动脉瘤的治疗取得了良好效果。虽然与三尖瓣置换组患者相比，这组患者的长期预后可能较差，但保留的双尖瓣也可能非常耐用。可惜，在患有根部动脉瘤的患者中，相当一部分患者的二叶瓣功能不正常，仍需要置换瓣膜。

总之，是否实施主动脉根置换术应根据主动脉根部动脉瘤的大小以及遗传风险因素来决定。如果主动脉瓣叶片功能完好且可以保留，那么就应该保留。如果瓣叶存在明显异常，而且修复后很可能也不耐用，则应用合适的人工瓣膜替换，以满足患者的需求。无论是要决定何时手术以避免采用不成熟的干预措施，还是在手术过程中，均需进行临床判断，从而实现患者的最大利益，哪怕有时这意味着需要置换主动脉瓣。