Dr. Dale Ekbom, otorrinolaringólogo y cirujano de cabeza y cuello en Mayo Clinic: Hola. Soy el Dr. Dale Ekbom. Soy otorrinolaringólogo. Me especializo en laringología, o voz, deglución y vías respiratorias. Hoy, vamos a hablar un poco sobre los divertículos de Zenker.
Los divertículos de Zenker son, en realidad, una bolsa de mucosa que sale por el borde superior del esófago. En el borde superior del esófago está el músculo cricofaríngeo, que es el esfínter superior. Justo por encima de él puede crearse esta bolsa de mucosa que realmente es capaz de acumular comida. Esos son los divertículos de Zenker.
La causa de los divertículos de Zenker es una excelente interrogante. Algunos piensan que se relaciona con una descoordinación o una constricción del músculo cricofaríngeo en el borde superior del esófago. La bolsa puede empezar a formarse sobre la parte superior de ese músculo. Pero es extraño, porque no sabemos por qué esto les ocurre a algunas personas y a otras no. Así que no está muy claro, puesto que el reflujo podría ser un factor; aunque, por ahora, se lo sigue atribuyendo a esta descoordinación del músculo en el borde superior del esófago.
Los síntomas de los divertículos de Zenker suelen ser principalmente dificultades para tragar, en especial alimentos sólidos, pero también líquidos. Los alimentos sólidos, las pastillas y otros líquidos espesos, en particular, pueden quedar atrapados en esa bolsa. Algunos de esos alimentos pueden refluir o el paciente puede regurgitarlos hasta un par de horas después de comer. Por ello, la regurgitación de alimentos no digeridos es uno de los síntomas, así como las dificultades para tragar. Algunas personas sienten como si tuvieran un nudo o algo atascado en la garganta. También notan más tos. Otros pacientes notan sonidos o gorgoteos que provienen de la bolsa. Otros síntomas más notorios que pueden ocurrir serían, por ejemplo, una neumonía por aspiración debido a que el contenido de las bolsas o la comida pueden refluir y derramarse en las vías respiratorias, lo que da lugar a una aspiración. Ahora bien, la mayoría de los pacientes tendrá tos fuerte, de modo que pueden evitar la neumonía por aspiración con solo toser. El último síntoma probablemente sería la pérdida de peso, si esto realmente afecta la alimentación.
Los divertículos de Zenker se diagnostican principalmente mediante un estudio de la deglución. Pero hay que ser claros aquí, porque hay un estudio de la deglución que observa solo la parte superior, y hay otro que observa el esófago. El examen de la parte superior de la deglución se conoce como videofluoroscopia de la deglución. Es una radiografía… una radiografía en movimiento. También se conoce como estudio de la deglución modificado con bario, según la parte del país donde se haga o el médico. Esa es la parte más importante de la prueba, porque mostrará cualquier dificultad para tragar desde la lengua hasta abajo, y a través de esa bolsa o el borde superior del esófago. Sin embargo, la segunda parte del estudio de la deglución o esofagografía es realmente importante, porque se observa el esófago; se la conoce también como estudio de la deglución con bario. Cuando alguien viene a vernos, nos gusta contar tanto con la videofluoroscopia de la deglución o estudio de la deglución modificado con bario, como con una esofagografía completa para ver el esófago. A veces las personas pueden tener dismotilidad o trastornos del movimiento del esófago, o una hernia de hiato con más reflujo. Es muy importante para nosotros saber si no solo hay el divertículo de Zenker, sino también otros factores que puedan afectar a la deglución.
En cuanto a las opciones de tratamiento para los divertículos de Zenker, la norma de oro es el método abierto a través del cuello, que es excelente opción para una bolsa más grande. Los pacientes pueden tolerarlo y responden muy bien al método abierto por el cuello. Creo que algunos pacientes se sienten nerviosos. Ellos quieren ese método endoscópico que yo también prefiero, de ser posible. Pero un método abierto por el cuello es bastante sencillo. Suele requerir una noche en el hospital, y los pacientes salen a casa al día siguiente. Pero los métodos endoscópicos también son opciones buenas, y la mayor parte de lo que hago es con un método de endoscopio rígido, en el que el paciente está completamente dormido y yo paso el instrumento por la boca hasta la bolsa de Zenker. En la parte delantera, muestra una porción del esófago y en la parte trasera, la bolsa de Zenker; luego, con un láser de CO2 se corta la partición entre el esófago y la bolsa de Zenker, y después se intenta extraer una parte de la bolsa con el láser. Ahora, hay otras técnicas endoscópicas. Hay la técnica de la grapadora endoscópica y una técnica flexible que empleamos en otorrinolaringología, pero que también usan nuestros colegas gastroenterólogos. Otra alternativa es el bisturí armónico que antes se usaba más a menudo y ahora con menos frecuencia.
La mejor opción quirúrgica depende de varias cosas. Depende del paciente y de si el cuello presenta extensión o está muy rígido. Si no hay mucha extensión del cuello y el paciente tiene otros o muchos problemas médicos, entonces lo mejor podría ser un método flexible que, a veces, se hace bajo sedación. Pero la mayor parte del tiempo, creo que el mejor método es una técnica con endoscopio rígido, en el que el paciente está completamente dormido bajo anestesia general y, por lo tanto, está muy quieto. Luego, con un láser cortaré esa partición entre la bolsa de Zenker y el esófago. Una de las innovaciones más recientes aquí en Mayo es el esfuerzo por extraer esa bolsa a través de esta técnica endoscópica. Con un láser de CO2, corto a través de esa partición y, luego, subo por la pared posterior de la bolsa para dividirla por la mitad; después, tomo un lado de la bolsa y lo corto con el láser para luego halar del otro lado y extraerla. Luego, dejo que el cuerpo se recupere, y la mucosa vuelve a crecer sobre esa zona con el tiempo, que suele ser bastante corto, más o menos durante el transcurso de la siguiente semana. Suelo usar pegamento de fibra que se disuelve en una semana. Eso también permite una mejor cicatrización. Pero en algunos pacientes con divertículo grande, la mejor opción es el método abierto. También puede ser que los cirujanos sean excelentes con ese método abierto. Aquí hacemos muchas cirugías para el divertículo de Zenker y la mayoría de los casos están en manos de un par de cirujanos, incluido yo. En general, el método endoscópico es preferible en muchos de mis pacientes, pero también los métodos abiertos con los que tenemos mucha experiencia, en especial para las bolsas más grandes.
Sobre las complicaciones de la cirugía para el divertículo de Zenker, algunas de las cosas más comunes que se mencionan son los sangrados. Es inusual que esto sea un factor, pero puede ocurrir. Una infección es otra complicación, y solemos también dar antibióticos como medida de precaución para evitarlas. La principal complicación que puede ocurrir después de la cirugía para el divertículo de Zenker es una crepitación del cuello o aire en el cuello. Puede suceder después del láser u otro método, porque hay un pequeño agujero en la pared posterior del esófago o de la bolsa. Si atraviesa la fascia, que es la capa detrás del esófago o detrás de la bolsa, entra en el espacio retrofaríngeo que tiene grasa. Un poco de aire puede salir al cuello y, por eso, vigilamos a estos pacientes durante la noche. Debes quedarte toda la noche. Básicamente, te revisamos el cuello. Si no sentimos aire en el cuello, entonces puedes salir a casa al día siguiente. Pero si hay aire en el cuello, lo que en nuestros pacientes ocurre entre un 5 % y un 8 % de las veces, tenemos que vigilarte. Si es un poquito de aire en el cuello, tal vez te digamos que no comas por un día y lo volvemos a revisar. Si hay más aire que se extiende hacia el cuello, colocamos temporalmente una sonda de alimentación que permanece allí por dos semanas, a veces, tres. Esas son las principales complicaciones que pueden ocurrir. Tengo algunos pacientes a quienes les pasa esto y no es agradable tener una sonda de alimentación, aunque sea temporal. Va desde la nariz hasta el estómago. Al final, después de generalmente dos semanas, una vez que el agujero ha cicatrizado y se retira la sonda de alimentación, los pacientes suelen comer y beber mejor que en años. Por tanto, incluso frente a la peor complicación que hemos visto antes, a los pacientes les puede ir muy bien. Otra complicación que puede ocurrir es un aumento del reflujo. Si lo piensas, estamos cortando el músculo del esfínter superior como parte de esa partición entre la bolsa de Zenker y el esófago. Ocasionalmente, cuando este esfínter inferior no funciona muy bien, puede haber un poco más de reflujo que sube y los pacientes pueden notarlo. Pero hay medicamentos que para tratar el reflujo.
La probabilidad de recurrencia después de la cirugía para el divertículo de Zenker realmente depende del método, del procedimiento y del cirujano. Yo recomendaría buscar alguien que haga muchos procedimientos de este tipo. Hacemos muchos aquí en Mayo. En general, es más elevada la tasa de recurrencia con ciertos procedimientos como el método flexible, el de la grapadora endoscópica y del bisturí armónico. Las últimas investigaciones muestran un 15 % o más que el método típico que usamos aquí con láser rígido o que el método abierto del cuello. Estos tienen tasas más bajas de recurrencia. Así que, en general, creo que eso es otra cosa que nos inclina más hacia el endoscopio rígido como mejor método para la mayoría de nuestros pacientes.
En cuanto a la preparación para una reunión con nosotros aquí en Mayo, me encantaría ver cualquier expediente médico que tengas. Me encantaría revisar los expedientes médicos externos, en especial un estudio de la deglución hecho en otra parte. Si te lo hicieron en tu localidad, no tiene que ser actualizado porque nos gusta repetir el examen cuando vienes a Mayo. Pero también puede ser un antiguo estudio de la deglución, que quizás me dé una idea del tamaño del divertículo de Zenker para poder conversar con nuestro equipo de programación. La mejor opción, sobre todo para los pacientes que viven lejos, es verme el día antes de la cirugía y estar tentativamente en la lista quirúrgica para el día siguiente, si la quieren y el horario es conveniente. Así que lo mejor sería hablar con los programadores o con el personal de enfermería para encontrar un momento oportuno, y yo puedo revisar todos los expedientes médicos externos para tener buenos datos sobre los que hablar cuando vengas el día antes de la cirugía.
Algunas preguntas para cuando vengas a hablar sobre los divertículos de Zenker son respecto a cuál es la mejor cirugía para ti, qué posibilidades hay de que vuelva a aparecer y cuáles son los riesgos. De algunas de las cosas ya hemos hablado, pero bien podemos repasarlas cuando vengas. Creo que cada paciente es único y solo hay que asegurarse de encontrar el procedimiento adecuado que funcione mejor para ti y con el menor riesgo.
Si te preguntas si puedes traer contigo a un familiar, un amigo o alguien más, creo que sería muy útil. A veces, también llamamos a un familiar y lo ponemos en altavoz para que pueda escuchar. Tendré mucho gusto en hacerlo. Pero solo será para informar más sobre las mejores opciones y cómo tomar la decisión correcta. A veces, el divertículo de Zenker es muy pequeño, y si tienes pocos síntomas, no necesitas cirugía. Para tomar esas decisiones, es bueno tener a alguien más contigo. Pero si crees que necesitas cirugía al siguiente día o ya la tienes planificada, entonces, te recomiendo tener a alguien contigo porque no podrás conducir por 24 horas después de pasar una noche en el hospital, que es la estadía habitual en este procedimiento. Es bueno tener a alguien contigo si puedes.
Desde la perspectiva del Internet, hay tanta información que se puede leer. Y hay métodos actualizados, como verás mucho en Internet sobre la técnica flexible y ese procedimiento. Creo que es un buen método para el paciente adecuado. Repito que para mí, ese paciente es alguien con tal vez muchos problemas médicos, así que habrá dificultades con la extensión del cuello y con la anestesia general. Se podría recurrir al método flexible, en ocasiones bajo sedación. De todos modos, la mayoría de los métodos flexibles se realizan con anestesia general. Creo que, con la literatura actual y al observar la tasa de recurrencia, con nuestro método del endoscopio rígido podemos llegar al fondo de la bolsa y hasta alcanzar la pared posterior para intentar extraerla. Ahora, a veces tenemos más éxito que otras y, de vez en cuando, queda un divertículo residual. Pero es una manera de evitar la recurrencia. Así que cuando consultes en Internet y veas todo sobre algunas de las últimas técnicas y las más novedosas técnicas flexibles, recuerda que juntos hablaremos de esto cuando nos reunamos, aunque algunas de estas técnicas probadas y verdaderamente de endoscopio rígido, o hasta a través del cuello, pueden ser un método que lleve a más baja recurrencia y tasa de complicaciones en muchos.