ديل إكبوم، دكتور في الطب، جراح الأذن والأنف والحنجرة في مايو كلينك:
مرحبًا.
اسمي الدكتور ديل إكبوم.
أنا اختصاصي الأذن والأنف والحنجرة.
متخصص في طب الحنجرة، أو بمعنى آخر منطقة الصوت والابتلاع ومجرى الهواء.
سنتحدث اليوم قليلاً بشأن رتج زنكر.
في الحقيقة، رتج زنكر كيس من الغشاء المخاطي يتكون قبالة الجزء العلوي من المريء.
توجد العضلة الحلقية البلعومية (CP) في هذا الجزء العلوي من المريء، وهذه العضلة المَصَرّة العلوية في الجسم.
قد يتكون فوقها بالتحديد كيس من الغشاء المخاطي يمكن أن يُجمِّع الطعام هناك.
وهذا شرح مبسط لرتج زنكر.
من الجيد أن نتساءل بشأن أسباب رتج زنكر.
يعتقد البعض أنه يتعلق بحدوث حالة من عدم التناسق أو التضيق في عضلة المريء العلوية التي توجد في أعلى جزء من المريء.
بعد ذلك يبدأ الكيس بالتجمع فوق هذه العضلة.
لكن هذا الأمر غريب، لأننا لا نعرف سبب حدوث ذلك لدى بعض الأشخاص دونًا عن غيرهم.
لذا، فإن السبب الفعلي غير واضح تمامًا، وقد يكون الارتجاع عاملاً مسببًا، لكن لا يزال تكوُّن هذا الكيس مرتبطًا في الوقت الحالي بحالة عدم التناسق في العضلة الموجودة بأعلى جزء من المريء.
عادةً ما تنطوي أعراض رتج زنكر بشكل أساسي على صعوبات البلع، لا سيما الأغذية غير السائلة، والسوائل أيضًا.
يمكن أن تعلق الأغذية غير السائلة والحبوب والسوائل الأخرى السميكة على وجه الخصوص في ذلك الكيس.
قد ترتجع بعض الأغذية بالفعل على الفور أو حتى بعد ساعتين من تناولها.
لذا، بالإضافة إلى صعوبات البلع، يأتي ارتجاع الأغذية غير المهضومة من بين الأعراض.
يشعر أيضًا بعض الأشخاص بوجود كتلة أو شيء عالق في الحلق.
كما يلاحظون تزايد عدد مرات السعال.
يشعر أشخاص آخرون بأن الكيس يُصدر أصواتًا أو غرغرة.
ومن بين الأعراض الأخرى الأكثر مأساوية التي يمكن أن تحدث التهاب الرئة الشفطي، فعلى سبيل المثال، ترتجع محتويات الكيس أو الطعام وتتسرب عبر مجرى الهواء، ونتيجة لذلك قد تُشفط في هذا المجرى.
عند حدوث ذلك، سيحدث سعال قوي لدى معظم المرضى لإخراج ما يُشفط أو إبعاده عن مجرى الهواء حتى يمكن تجنُّب حدوث التهاب الرئة الشفطي.
قد ينطوي العَرَض الأخير على فقدان الوزن إذا كان هذا الأمر يؤثر بالفعل في تناول الطعام.
تُشخَّص الإصابة برتج زنكر بشكل أساسي عن طريق ما يُسمى بدراسة البلع.
لكن يتعين أن نوضح هذه الجزئية لأن هناك دراسة بلع
تتحقق من الجزء العلوي لمسار البلع فقط، وهناك دراسة بلع أخرى تتحقق من المريء.
ومن ثَم فإن الدراسة الأولى تُسمى دراسة البلع بالتنظير التألقي.
وهذه الدراسة تستخدم أشعة سينية متحركة.
تُسمى هذه الدراسة أيضًا دراسة البلع بالباريوم المعدَّل، وتختلف التسمية تبعًا للولاية أو الطبيب.
هذه الدراسة أهم مرحلة في الفحص لأنها تعرض أي صعوبات في مسار البلع بدءًا من اللسان وصولاً إلى الكيس أو الجزء العلوي من المريء.
ومع ذلك فإن المرحلة الثانية من دراسة البلع مهمة للغاية، وتُسمى تصوير المريء -وكذلك ابتلاع الباريوم- وتتحقق من المريء.
لذا فعندما تزور مايو كلينك، سنفضل أن نجري دراسة البلع بالتنظير التألقي -أو ابتلاع الباريوم المعدَّل- بالإضافة إلى تصوير كامل للمريء للتحقق من المريء.
وفي بعض الأحيان، قد يكون لدى المرضى خلل أو اضطرابات في حركية المريء، أو فتق حجابي مصحوب بمزيد من الارتجاع.
ومن المهم للغاية بالنسبة إلينا أن نعرف ما إذا كنت لست مصابًا برتج زنكر فحسب، بل بعوامل أخرى يمكنها أن تؤثر في وظيفة البلع لديك.
في ما يتعلق بخيارات علاج رتج زنكر، يوجد معيار ذهبي: نهج الفتح عبر الرقبة، وهذا النهج خيار مثالي لأكياس رتج زنكر الكبيرة.
يمكن للمرضى تحمل هذا النهج والتعافي منه بشكل جيد.
لكن أعتقد أن بعضهم يشعرون بالقلق حياله.
إذ إنهم يريدون نهج التنظير الداخلي، وأنا كذلك أفضله حال كان ممكنًا.
لكن على كل حال، فإن نهج فتح الرقبة بسيط إلى حد ما.
فعادةً ما يبيت المرضى ليلة واحدة في المستشفى، ثم يعودون إلى منازلهم في اليوم التالي.
أما بالنسبة إلى النُهُج التنظيرية الداخلية، فإنها كذلك خيارات رائعة لهذا النوع من الحالات، وغالبًا ما أُنفذ إجراء التنظير الداخلي الصلب؛ وفيه نضع المريض تحت التخدير الكامل، ثم نُدخل منظارًا صلبًا عبر الفم وصولاً إلى كيس رتج زنكر.
يعرض هذا الإجراء جزءًا من المريء في الأمام وكيس رتج زنكر في الخلف، ثم نستخدم ليزر ثاني أكسيد الكربون (CO2) لقطع الحاجز بين المريء وكيس رتج زنكر، ثم نحاول أن نزيل أجزاء هذا الكيس باستخدام الليزر.
في الوقت الحالي، تتوفر تقنيات أخرى للتنظير الداخلي.
توجد تقنية دباسة التنظير الداخلي، وتقنية مرنة أخرى يمكننا استخدامها في طب الأذن والأنف والحنجرة، كما يستخدمها زملاؤنا في طب الجهاز الهضمي.
من الخيارات الأخرى المتوفرة المشرط التوافقي الذي كان يُستخدم بشكل أكبر في الماضي، لكن استخدامه قلَّ في الوقت الحالي.
عند التفكير في أفضل خيار جراحي، سنجد أن الأمر يعتمد على بعض الأشياء المختلفة.
فيعتمد على المريض، وهل لديه القدرة على تحريك الرقبة وإمالتها، أم هل حركتها محدودة للغاية؟
فإذا لم يكن لديه القدرة على تحريك الرقبة وإمالتها، وكان مصابًا بغير ذلك من المشكلات الصحية الأخرى، فقد يكون النهج المرن -الذي يمكن إجراؤه أحيانًا بوضع المريض تحت التسكين- الخيار الأفضل.
لكن في معظم الأحيان، أجد أن أسلوب التنظير الداخلي الصلب أفضل نهج، وفيه يكون المريض تحت التخدير العام بالكامل، ومن ثَم يكون ثابتًا تمامًا.
بعد ذلك، أستخدم الليزر لقص الحاجز بين كيس رتج زنكر والمريء.
ومن بين الابتكارات الجديدة التي ننفذها هنا في مايو كلينك العمل على إزالة كيس الرتج هذا باستخدام هذا الأسلوب التنظيري الداخلي.
حيث إنني أستخدم ليزر ثاني أكسيد الكربون (CO2) لقطع الحاجز بين المريء والكيس، وأشق الكيس إلى نصفين من الناحية العلوية للجدار الخلفي، ثم أفصل أحد النصفين وأخرجه، ثم أسحب الجزء الثاني وأخرجه كذلك.
بعد ذلك أترك جسم المريض ليتعافى، ومع مرور الوقت عادةً ما ينمو الغشاء المخاطي فوق تلك المنطقة بسرعة كبيرة إلى حد ما في غضون الأسبوع التالي أو نحو ذلك.
كما أنني عادةً ما أضع الغراء الليفي فوق هذه المنطقة، ثم يتحلل في غضون أسبوع.
وهذا الغراء يساعد على تعافي المريض كذلك.
وبالنسبة إلى بعض المرضى المصابين بأكياس كبيرة، سيكون نهج فتح الرقبة الخيار الأفضل.
أو قد يكون كذلك في بعض الأحيان لأن بعض الجراحين متميزون في تنفيذه.
تُجري مايو كلينك كثيرًا من جراحات رتج زنكر، ويتولى معظمها اثنان من الجراحين، أنا واحد منهما.
وبوجه عام، يُفضَّل استخدام نهج التنظير الداخلي مع كثير من المرضى، لكننا نتمتع بكثير من الخبرة كذلك في إجراء نهج فتح الرقبة، خاصةً للمرضى المصابين بالأكياس الكبيرة.
بالنسبة إلى المضاعفات الناتجة عن جراحة رتج زنكر،
يأتي النزف من بين بعض الأمور المعتادة التي نتناقشها.
ومن النادر أن يكون النزف عاملاً مؤثرًا، لكنه قد يحدث.
العدوى كذلك من بين المضاعفات التي تحدث، لذا فإننا عادةً ما نتخذ إجراءً وقائيًا لتجنبها بإعطاء المرضى مضادات حيوية.
أما المضاعفة الرئيسية التي قد تحدث في الرقبة بعد جراحة رتج زنكر فتُعرَف بالفرقعة أو وجود الهواء في الرقبة.
يمكن أن تحدث بعد استخدام الليزر أو اتباع أي نهج آخر؛ فينشأ ثقب صغير في الجدار الخلفي للمريء أو الجدار الخلفي للكيس.
وإذا مر الهواء عبر اللفافة -طبقة نسيجية خلف المريء أو الكيس- فسيدخل إلى ما يُسمى "الحيز خلف البلعوم" أو المنطقة التي تحتوي على الدهون.
ثم يمكن أن ينتقل الهواء إلى الرقبة، لذا فإننا نراقب جميع المرضى طوال الليل.
سنُبقيك في المستشفى طوال الليل.
وسنعمل في الأساس على فحص رقبتك.
إذا لم نجد هواءً في الرقبة، فيمكنك المغادرة في اليوم التالي.
لكن إذا كان وجدنا هواءً في الرقبة -وهذا يحدث مع ما يتراوح بين 5% و8% من المرضى لدينا، فحينها يجب أن نستمر في مراقبتك.
إذا كان هذا الهواء موجودًا بكمية قليلة جدًا، فقد نقرر ألا تأكل لمدة يوم، ثم نعيد فحص الرقبة.
أما إذا كان هذا الهواء موجودًا بكمية كبيرة في الرقبة، فعادةً ما نضع أنبوب تغذية لمدة مؤقتة تتراوح بين أسبوعين أو ثلاثة أسابيع في بعض الأحيان.
وهذه المضاعفات الرئيسية التي قد يتعرض لها المرضى.
حدث ذلك مع بعض المرضى الذين أتابع حالتهم، ولم يروا أنه من المريح أبدًا أن يوضع في أجسامهم أنبوب تغذية حتى ولو لمدة مؤقتة.
إذ إنه يُدخَل من الأنف إلى المعدة.
لكن في النهاية، بعد أسبوعين عادةً، وبمجرد إزالة أنبوب التغذية، يكون الجرح قد التئم من تلقاء نفسه، وسيصبح المرضى قادرين على الأكل والشرب على نحو أفضل مما اعتادوا عليه منذ سنوات.
لذا، فحتى في حال حدوث أسوأ المضاعفات التي شهدناها في الماضي، يمكن أن يتعافى المرضى بعدها بشكل جيد.
ومن بين المضاعفات الأخرى التي قد تحدث زيادة مرات الارتجاع.
إذا فكرت في الأمر، فستجد أننا نقطع عضلة المَصَرّة العليا لأنها جزء من الحاجز بين كيس رتج زنكر والمريء.
لذلك في بعض الأحيان، وفي حال كانت عضلة المَصَرّة السفلى لا تعمل جيدًا، قد تزداد مرات الارتجاع بعض الشيء ويصعد الطعام إلى الأعلى، ويمكن للمرضى ملاحظته.
لكن توجد أدوية قد نوصي بها لمعالجة الارتجاع.
تعتمد فرص تكرار الإصابة برتج زنكر بعد الخضوع للجراحة بالفعل على النهج والإجراء والجرّاح.
وأود أن أقول بأنه يتعين أن تجد جراحًا ينفِّذ إجراءات كثيرة من هذا النوع.
وهذا ما نتميز به في مايو كلينك.
لكن بوجه عام، ترتفع معدلات تكرار الإصابة بعد الخضوع لإجراءات محددة مثل النهج المرن، ونهج دباسة التنظير الداخلي، ونهج المشرط التوافقي.
وتظهر أحدث الأبحاث أن ذلك يحدث بمعدل 15% أو أكثر مما يحدث بعد الخضوع لإجراء نهج الليزر الاعتيادي الذي نستخدم فيه ليزرًا صلبًا، أو نهج فتح الرقبة.
فتتميز هذه النُهُج بانخفاض معدلات تكرار الإصابة برتج زنكر.
لذا، أعتقد أن هذا عامل آخر يدفعنا نحو اتباع نهج التنظير الداخلي الصلب بوصفه النهج الأفضل لمعظم المرضى لدينا.
في ما يخص الاستعداد للمقابلة الذي سنعقدها معًا في مايو كلينك، سأود أن أرى أي سجلات صحية لديك.
ولن أمانع مراجعة السجلات الصحية التي أجريتها في منشآت خارجية، لا سيما دراسة البلع.
وإذا أجريت تلك الدراسة في منشأة قريبة من محل إقامتك، فلا يلزم أن تكون حديثة لأننا عادة ما نفضل إجراءها مرة أخرى عندما تزور مايو كلينك.
وفي حال كانت دراسة البلع هذه قديمة، فسأتمكن حينها من تكوين فكرة بشأن حجم رتج زنكر، وسنعقد محادثة مع فريق الجدولة لدينا.
وأفضل خيار للمرضى، لا سيما مَن يبعد محل إقامتهم عن مايو كلينك بمسافة كبيرة، أن تكون تلك المقابلة في اليوم السابق ليوم الجراحة، ثم إدراجهم مبدئيًا في قائمة اليوم التالي من أجل إجراء الجراحة، في حال أرادوا هذا اليوم وتناسب مع جدولهم.
لذا فمن الأفضل التحدث إلى فريق الجدولة أو فريق التمريض لدينا، وسيتمكنون من إيجاد وقت يناسبك، ويمكنني مراجعة جميع سجلاتك الصحية التي أُجريت في منشأة خارجية، ثم تحديد بعض النقاط المناسبة لمناقشتها عندما تأتي لمقابلتي في اليوم السابق للجراحة.
عند التحدث بشأن رتج زنكر، يمكن طرح أسئلة بشأن بعض الأمور، مثل العملية الجراحية الأنسب، وفرص تكرار الإصابة بهذا الرتج، والمخاطر المرتبطة به.
لقد تحدثت سلفًا بشأن بعض تلك الأمور بالفعل، لكن يمكن بالتأكيد معاودة التحدث بشأنها في المقابلة التي نعقدها معًا.
وأعتقد أن كل مريض يختلف عن الآخر، ومن ثَم يتعين علينا فقط التأكد من تحديد الإجراء الصحيح الذي يناسب حالتك وينطوي على الحد الأدنى من المخاطر.
إذا كنت تتساءل بشأن أحد أفراد العائلة أو أصدقائك أو معارفك، فأعتقد أن هذا الأمر سيكون مفيدًا جدًا.
في بعض الأحيان، نتصل بأحد أفراد العائلة لينضم إلى المقابلة عبر الهاتف، حتى يتمكن من الاستماع إلى حديثنا.
وعلى الصعيد الشخصي، فأنا سعيد بهذا الأمر.
إذ يساعد على تبادل مزيد من المعلومات بشأن الخيارات الأفضل واتخاذ القرار الصحيح.
كما في بعض الأحيان يكون رتج زنكر صغيرًا للغاية، وفي حال كانت الأعراض طفيفة للغاية، فقد لا تضطر إلى الخضوع للجراحة.
لذا فعند اتخاذ مثل هذه القرارات، من المفيد بعض الشيء أن يكون شخص ما برفقتك.
كما أنه في حال التخطيط بشأن الاحتياج إلى الخضوع للجراحة أو التخطيط لإجرائها في اليوم التالي، فمن المؤكد أنه يجب أن يكون معك شخص لأنك لن تتمكن من القيادة لمدة 24 ساعة بعد العملية، وعادةً ما ستحتاج إلى المبيت في المستشفى لليلة واحدة بعد الخضوع للإجراء.
لكن من المفيد على أي حال أن يكون برفقتك شخص ما حال أمكن ذلك.
بالبحث في الإنترنت، ستجد كثيرًا من المعلومات التي يمكنك قراءتها.
ستجد نُهُجًا حديثة، وسترى على الإنترنت كثيرًا من المعلومات المتعلقة بالأسلوب المرن، وتفاصيل هذا النهج برمته.
وأعتقد أن هذا أفضل نهج يناسب مرضى محدَّدين.
وأرى أن هذا المريض -كما قلت سلفًا- مصاب بمشكلات صحية وسيواجه صعوبة في تحريك رقبته أو إمالتها، وبالمثل مع التخدير العام.
في هذه الحالة، يمكن تنفيذ النهج المرن، وعادةً ما يكون ذلك بوضع المريض تحت التسكين.
وعلى كل حال، تُنفَّذ النُهُج المرنة بوضع المريض تحت التخدير العام.
ووفقًا للدراسات الحديثة وبالنظر إلى معدلات تكرار الإصابة، أشعر بأنه عندما ننفذ نهج التنظير الداخلي الصلب، فإننا نتمكن من الوصول إلى الجزء السفلي من الكيس، ولا نتوقف عند ذلك، بل نصل كذلك إلى الجدار الخلفي للكيس، ثم نحاول أن نزيله.
في بعض الأحيان نحقق نجاحًا أكثر من غيرنا، وأحيانًا ما تُترك بقايا من الكيس.
لكننا نفعل ذلك لتجنب تكرار الإصابة.
لذا فعندما تتصفح الإنترنت وترى كل المعلومات المتعلقة بالأساليب الحديثة والأساليب المرنة الحديثة، تذكر -وسنتناول ذلك معًا في مقابلتنا- أن بعض هذه الأساليب مجرَّبة، ويمكن أن تكون أساليب التنظير الداخلي المعتادة أو حتى أسلوب فتح الرقبة نُهُجًا مصحوبة بأدنى قدر من المضاعفات ومعدلات تكرار الإصابة لكثير من المرضى.