إصلاح الصمام الأبهري لدى الأطفال

اسمي جوزيف ديراني وأنا رئيس قسم جراحة القلب والأوعية في مايو كلينك في مدينة روتشستر بولاية مينيسوتا، ومجال خبرتي في أمراض القلب لدى الأطفال ومرض القلب الخلقي.

سنتحدث اليوم عن علاج مرض الصمام الأورطي لدى الأطفال، وهو معضلة صعبة. تتعلق الصعوبة بفوائد الجراحة المبكرة لحماية القلب من الضغط والحمل الزائد بسبب تضيّق الأورطي أو قلس الأورطي في مقابل عدم وجود بديل للصمام دون المستوى الأمثل عند الأطفال والمتانة المحدودة التي توفرها التقنيات المختلفة لترميم الصمام الأورطي.

تتضمن أسباب مرض الصمام الأورطي عند الرضّع والأطفال إما تغييرات في وريقات الصمام الأورطي أو تغييرات في هندسة الجذر الأورطي. بشكل عام، تُصمم تقنية الترميم وفقًا لتشريح كل فرد حسب الفحص الذي يُجرى له. تكون مؤشرات ضرورة إجراء الجراحة —أو في بعض حالات رأب الصمام بالبالون عند الإصابة بتضيّق الأورطي— أكثر غموضًا عند الأطفال وتتضمن تجاوز تدرج الضغط بين ذروة الضغط في البطين الأيسر وذروة الضغط الأورطي بين 40 و 50 ملم زئبقي، ووجود تضخم البطين الأيسر أو إجهاد في تخطيط كهربية القلب أو دليل على خلل في البطين الأيسر عند اختبار الجهد.

تجدر الإشارة إلى أن الأعراض تكون متأخرة غالبًا عند الإصابة بتضيّق الأورطي، ويُنصح عادةً بالتدخل على أساس دراسات التشخيص والتصوير غير الطبيعية ويجب الإبلاغ قبل ظهور الأعراض الواضحة. تكون مؤشرات ضرورة إجراء الجراحة عند الإصابة بقلس الأورطي انعكاس التدفق الانبساطي الحاد في الشريان الأورطي الصَدري الهابط الذي ينتج عنه تحميل متفاقم للحجم على البطين الأيسر، ووجود زيادة في حجم البطين الأيسر في نهاية الانبساط الذي يتجاوز ثلاثة انحرافات قياسية عند العلاج المناسب بعد تقليل الحمل، ووجود انخفاض في الوظيفة الانقباضية مع ممارسة الرياضة أو انخفاض تحمل التمرينات بشكل عام.

يمكن أن يوفر التصوير قبل الجراحة —وخاصة مخطط صدى القلب ثنائي الأبعاد وثلاثي الأبعاد الأحدث— معلومات قيمة للغاية عن تشريح جذر الأورطي وهياكل الصمام، وآلية خلل الصمام، ويساعد على توجيه الجراح باستراتيجيات ترميم الصمام. كما ذكرنا سابقًا، ترميم الصمام الأورطي هي تقنية تُطبق بشكل عام حسب تشريح كل فرد بناءً على الفحص الذي يُجرى له. من المهم معرفة أن ترميم الصمام الأورطي إجراء مسكن فقط، ويكون مؤقتًا غالبًا لاستبدال الصمام في النهاية، والذي يكون عادةً عملية روس (أو عملية الطعم الذاتي) عند الأطفال. أدى القلق بشأن توسّع جذر الطعم الذاتي بمرور الوقت إلى إجراء ترميم واحد أو أكثر للصمام من أجل تأخير عملية الطعم الذاتي النهائية أو الحتمية. وقد أُجريت أبحاث على مدار سنوات عديدة حتى الآن لترميم الصمامات بتقنية هندسة الأنسجة، وتقدم هذه الأبحاث نتائج واعدة ومبشرة للمستقبل.

من المثير للاهتمام أن أكثر عيوب القلب الخلقية شيوعًا هي الصمام الأورطي ثنائي الشُرَف. ويُعالج الرضّع والأطفال المصابين بتضيّق الأورطي الخلقي غالبًا برأب الصمام بالبالون في البداية. ويلزم بضع (رأب) الصمام جراحيًا في النهاية في حوالي ثلث هؤلاء المرضى خلال السنوات الخمس اللاحقة. في الأطفال الأكبر سنًا، يمكن أن يؤدي تمدد الأورطي الصاعد إلى قلس الأورطي، وهذا أكثر شيوعًا في الإصابة بالتشوهات الخلقية، مثل رباعية فالو، ورتق الرئة مع عيب الحاجز البطيني، والجذع الشرياني، والبطين الأيمن ذي المخرجين، ومارفان وبعض المتلازمات الأخرى.

بشكل عام، تُفضل تقنيات ترميم الصمام وتُعد تقنية رأب الصمام في الصمام الأورطي غالبًا هي الأصعب من بين كل ترميمات الصمامات الحالية. وُصفت العديد من تقنيات ترميم الصمامات، وتتضمن ترميم غرز تمزقات الوريقات أو النوافذ، وبضع الصوار، وإعادة تعليق الوريقات المتدلية، وترقيق الوريقات السميكة، وطي الحافة الحرة، واستئصال الوريقة، وتقصير الحواف الحرة للوريقات أو مناورات تمديد الوريقات.

تجدر الإشارة إلى أن تقنيات الترميم تتطلب غالبًا مجموعة من الأساليب الموصوفة أعلاه للحصول على صمام لا يسرِّب ولا ينسد وتكون النتيجة متناسبة تناسبًا مباشرًا مع خبرة الجراح. يكون خطر الجراحة ضئيلاً بشكل عام، خصوصًا بعد الفترة التالية للولادة والرضاعة. لسوء الحظ، سيحتاج ثلث إلى نصف المرضى إلى إعادة التدخل في غضون خمس إلى عشر سنوات. لدى مايو تاريخ من العمليات الجراحية يتجاوز 50 عامًا وسجل حافل من العمليات الجراحية لآلاف المرضى المصابين بإصابات في الصمام الأورطي، سواء تضيّق أو قلس، في جميع الفئات العمرية، من حديثي الولادة مرورًا بمرحلة الطفولة وحتى مرحلة البلوغ. شكرًا جزيلاً لكم على الاستماع إلى هذا الموضوع بشأن مرض الصمام الأورطي عند الأطفال.