إدوارد آن، دكتور في الطب، جراحة الأعصاب لدى الأطفال، مركز Mayo Clinic للأطفال: العلاج التقليدي للسِنْسِنَة المشقوقة هو أننا نقوم بشكل عام بإصلاح مشكلة العمود الفقري بعد ولادة الطفل، عادة خلال أول يوم أو يومين من الولادة. لكن بما أن الدراسات أظهرت أن جراحة ما قبل الولادة مفيدة، فإننا نقوم بفتح الرحم، ومن ثم يمكننا إصلاح عيب العمود الفقري أثناء الثلث الثاني من الحمل. وهذا، بالطبع، يبين الفوائد.
ولكن مرة أخرى، فإن المخاطر الكامنة وراء ذلك هي تمزق الرحم، وضرورة إجراء عملية قيصرية بعد ذلك، وخطر حدوث ولادة مبكرة. باستخدام تنظير الجنين، ما نقوم به الآن هو أننا نستطيع الوصول إلى الرحم والوصول إلى الجنين من خلال النظر عبر المناظير.
ويمكننا كذلك إصلاح عيب العمود الفقري من خلال المناظير أيضًا. ويتطلب هذا فقط وضع منافذ داخل الرحم بدلًا من فتح الرحم.
ومن خلال المنافذ، ما نقوم به هو عرض عيب العمود الفقري على الشاشة. ونقوم بإصلاح العيب باستخدام أدوات دقيقة يتم إدخالها عبر المنظار. وبهذه الطريقة نؤثر على الرحم تأثيرًا ضئيلًا للغاية.
لقد أظهرت الدراسات أن الجراحة قبل الولادة للسِنْسِنَة المشقوقة مفيدة. وثبت أنها تحسِّن نتائج الرضيع فيما يتعلق بالقدرة على المشي، وأيضًا فيما يتعلق بالاستسقاء الدماغي وحدوث التشوُّه الخياري. وقد ثبت ذلك.
والتطور الذي نرغب في الحديث عنه هو استخدام الجراحة بالتنظير الجنيني. العيب الرئيسي لجراحات ما قبل الولادة هو التعرض لخطر الولادة المبكرة. ومع اتباع نهجٍ أقل توغلًا لتنظير الجنين، يمكننا الاقتراب من هذا الهدف المتمثل في الولادة بعد اكتمال فترة الحمل وجعل الوضع أكثر أمانًا لكلٍّ من الطفل والأم.
رودريجو روانو، دكتور في الطب، طب الأمومة والأجنة، مركز Mayo Clinic للأطفال: الهدف الرئيسي هو الحد من مخاطر الولادة. ويعني هذا تقليل فرصة فتح الرحم، مما يعني أننا نريد تقليل خطر تمزق الرحم. الانقباضات - وهكذا فإن هؤلاء المريضات، سيُصبِحْنَ قادرات على الشعور بالانقباضات. وسيكُنَّ قادرات على المخاض؛ لذلك سيتمكنَّ من الولادة المهبلية.
وهدفنا هو جعل هؤلاء المريضات يَلِدْنَ في موعد مقارِب لاكتمال فترة الحمل. لذلك نأمل أن نُحسِّن أيضًا العمر الحملي لهؤلاء الأطفال.
بكل تأكيد يجب القيام بهذا الإجراء في غرفة عمليات بطريقة معقمة. عادة ما نقوم بالتخدير العام؛ لأننا نحتاج إلى إرخاء الرحم ، على الرغم من أننا نقوم بعمل أقل توغلًا بالتنظير الجنيني. لكننا نحتاج إلى إرخاء الرحم؛ لذلك نقوم بذلك تحت تأثير التخدير العام.
ثم نصل للرحم؛ لذلك نقوم بفتح البطن. نفتح بطن الأم. ثم نصل للرحم. بدلًا من إجراء شق جراحي في الرحم، سنقوم فقط بالثقب، وننشئ شقًّا صغيرًا للغاية؛ لوضع المنظار في الداخل.
ثم نحاول بكل طريقة تجنب المشيمة. لذلك نحن بحاجة إلى أن نبتعد عن المشيمة. ثم نغير وضع الجنين. نضع الرأس لأسفل عادة. لذلك أنت تثبت الرأس. ثم نضع الظهر لأعلى.
ويصبح الأمر شيقًا، لأنه قد تم تطوير هذه التقنية بطريقة ما، لقد قمنا بتطويرها معًا، حيث نملأ نصف الرحم غازًا ونصفه ماءً؛ ونقوم بتوسيعه قليلًا بالغاز. ما السبب في ذلك؟ لأنه مع وجود الغاز، يمكننا رؤية عيب السِنْسِنَة المشقوقة بشكل أفضل.
لذلك وضعنا ظهر الطفل لأعلى، ووضعنا بعض الغاز داخل الرحم. ويعني هذا أن وجه الطفل سيكون متجهًا لأسفل، ورأسه داخل الماء، أو السائل السَّلَوِي. لكن ظهر الطفل سيكون متجهًا لأعلى، ثم سنحصل على الغاز. ثم نضع المنافذ.
الدكتور آن: إذن من خلال المنافذ، يمكننا إدخال منظار ورؤية ظهر الطفل. المشكلة في ظهر الطفل هي وجود فتحة. لذلك فهي غير مغطاة بالجلد. وليست مغطاة بالعظام. وبدلًا من ذلك، نرى الحبل النخاعي والأعصاب المكشوفة. لذلك فهذا، بحكم تعريفه، هو عيب السِنْسِنَة المشقوقة.
لذلك من خلال استخدام المنظار، تتوفر لدينا هذه الصور المرئية. ومن ثم فإن مهمتنا هي تخليص الحبل النخاعي والأعصاب من الكيس الغشائي المحيط والمتصل بها، ثم تخليصها تمامًا من جميع الأجزاء المتصلة بها.
ثم يتم إدخال الحبل النخاعي والأعصاب مرة أخرى إلى مكانهما الطبيعي الذي يجب أن يكونا بداخله، وهو داخل القناة النخاعية. وحينئذ تصبح مهمتنا هي إغلاق طبقات من الجلد فوق الفتحة. ومن خلال القيام بذلك، فإننا لا ندع مزيدًا من السائل النخاعي أو الأعصاب تخرج من العيب.
ويتم كل ذلك عبر المنظار، باستخدام خيوط جراحية يتم ربطها بالاستعانة بالصور المرئية تحت المنظار. وعندئذ، ينبغي أن يكون لدينا شق جراحي واحد يمكن أن يُشفَى أثناء نمو الجنين.
أعتقد أنه يجب أن يتاح للأسرة خيار الاستفادة من هذا النهج الأقل توغلًا للعديد من الأسباب. من خلال نهج أقل توغلًا، عن طريق استخدام المناظير، فإن الكفاءة والفاعلية هي ما يجب أن يكون سببًا للمجيء هنا.
قم بالإحالة في وقت مبكر. لدينا إطار زمني حيث نقوم بتقييد التدخلات للجراحة داخل الرحم في حالة أن يكون عيب السِنْسِنَة المشقوقة في وقت ما بين 19 و26 أسبوعًا. ولكن يجب أن يكون في هذا الإطار الزمني.
في كثير من الأحيان بعد إجراء التشخيص، يتعين عليك حقًّا اتخاذ الكثير من الخطوات في هذه العملية من أجل إجراء الجراحة. يشارك الكثير من أعضاء الفريق، والتخطيط يبدأ حقًّا بسرعة بعد ذلك. لذلك كلما عرفنا عن الحالة في وقت مبكر، كان ذلك أفضل.
الدكتور روانو: بالنسبة للمريضات اللاتي يحمَلْنَ بأطفال مصابين بالسِنْسِنَة المشقوقة ويَسعَينَ لتقييم حالتهن في مكان آخر، لا توجد مخاطر للسفر أو ركوب الطائرات ما لم تكن لديهِنَّ بعض المشكلات الأخرى مثل الانقباضات المبكرة، في حالة تمزق الأغشية، بالطبع.
ولذلك، فإن التواصل بين طبيب الإحالة والمركز مهم للغاية؛ لأننا نحتاج إلى رؤية الحالة الأولية للمريضة. لكن إذا كانت المريضة بصحة جيدة، والأمر يتعلق فقط بالطفل، فلا توجد خطورة من السفر.
الدكتور آن: ثقافة العمل في Mayo Clinic هي التعاون؛ لذلك يتوفر لديك خبراء، كلٌّ في مجاله، من تخصصات مختلفة يعملون معًا. وفي هذا السيناريو المحدد، لديك أم حامل بجنين تم تشخيص إصابته بأحد أمراض الجهاز العصبي. وتفكر في جميع المتخصصين المختلفين الذين تحتاجهم.
تحتاج إلى اختصاصي للأم. تحتاج إلى اختصاصي للجنين، المصاب بمرض في الجهاز العصبي. تحتاج إلى اختصاصي لتخدير الأم، ثم اختصاصي آخر لتخدير الجنين.
ثم يتعين عليك أن تفكر في مَن سيهتم بالطفل بشكل عام بعد ولادة الطفل، وكذلك احتياجات الطفل على المدى الطويل فيما بعد. ما أعنيه هو، فكر في عدد التخصصات التي تتحدث عنها.
وبالتالي لا يمكن لمزود واحد إدارة كل هذا. وأعتقد أنه من المناسب جدًّا بالنسبة لمراكز Mayo Clinic، التي لديها خبراء في جميع هذه التخصصات المختلفة وتشجع التعاون بين جميع القائمين بخدمات الرعاية المختلفة للعمل معًا. فلا مجال هنا للعمل المنفرد. فنحن جميعًا نعمل معًا كفريق واحد. وأعتقد أن هذا مثال ممتاز على كيفية العمل.
كما تعلمون، بوصفي شخصًا يعتني بالأطفال المصابين بالسِنْسِنَة المشقوقة، رأيت الأطفال يمرون بتحديات محاولة العيش في طفولة طبيعية والصعوبات المتمثلة في كونك شخصًا لديه عيب في العمود الفقري، مع ضعف في الساقين وعدم القدرة على التمتع بوظيفة المثانة الطبيعية، وربما تكون مصابًا بالاستسقاء الدماغي، والتعامل مع هذا الأمر من خلال الاعتماد على تحويلة لتوفير وظيفة طبيعية. وينتهي بك الأمر بأن تُصبح مثل شريان الحياة للأطفال.
وهذا شيء نؤمن به، فإذا استطعنا تحسين أيٍّ من هذه الأشياء للطفل، فعلينا بذل كل ما في وسعنا لجعله متاحًا للعائلات. لذلك، إذا ولد طفل مصاب بالسِنْسِنَة المشقوقة، فسيعيش ذلك الطفل، ولكن يُحتمل أن يعيش حياة مختلفة تمامًا إذا لم تتوفر له التدخلات العلاجية. لكنه سوف يعيش. وبالتالي فهي ليست حالة حياة أو موت عندما نوفر التدخلات العلاجية.
ومع ذلك، فهي حياة مختلفة كليةً بمعنى، على سبيل المثال، عدم الإصابة بالاستسقاء الدماغي الذي يؤثر على الدماغ أو القدرة على استخدام ساقيك بشكل أفضل، إذا قمت بإجراء التدخلات العلاجية للجنين، أو لم تكن مصابًا بمشكلة في جذع الدماغ. جميع هذه الأشياء، بطبيعة الحال، ضرورية للغاية بالنسبة للتطور العصبي للطفل.
وكما تعلم، عندما تسأل لماذا نستمتع بإجراء جراحة داخل الرحم، فالحقيقة أنني أحب التعامل مع العائلات. أحب التعامل مع الأم الحامل. وعندما تواجه العائلة قرارًا بشأن إجراء هذه العملية الجراحية، يمكنهم اختيار المسار التقليدي لإنجاب الطفل. ويخضع الطفل لجميع هذه التدخلات ويُحتمل أن تكون لديه حياة مختلفة تمامًا.
أو تقرر الأم حينئذ إجراء الجراحة على يد الدكتور روانو وأنا. وعندما تقرر الأمهات بعد ذلك، حسنًا، إذا كان هناك فائدة محتملة لطفلي الذي لم يولد بعد، ويمكنني القيام بشيء حيال ذلك وإجراء الجراحة على نفسي، إذن، سنجد أن الأمهات سيقُلْن نعم.
سوف يتَّخِذنَ هذا القرار دون مناقشة. وأنا دائمًا أتأمل ذلك الموقف وأدرك شجاعة الأسرة والأم والأب وجميع المعنيين، بأنهم سوف يضعون حياتهم حرفيًّا على المحك من أجل نتائج الطفل.