Edward Ahn, M.D., Neurocirugía Pediátrica, Centro Pediátrico de Mayo Clinic: El tratamiento tradicional para la espina bífida generalmente consiste en corregir el problema en la columna vertebral después del nacimiento del bebé, normalmente dentro del primer día o los primeros dos días después del nacimiento. Basándonos en estudios en los que se demostró que la cirugía prenatal es beneficiosa, nuestro enfoque consiste en abrir el útero para corregir el defecto de la columna vertebral mientras el bebé cursa el segundo trimestre. Y eso, por supuesto, demuestra los beneficios.
Pero de nuevo, los riesgos que esto entraña son los riesgos de ruptura uterina, que requiere una cesárea inmediata, y de parto prematuro. Mediante un fetoscopio podemos acceder al útero y al feto mirando a través de los instrumentos de observación.
De forma similar, podemos reparar el defecto de la columna vertebral a través de los propios instrumentos de observación. Esto implica simplemente colocar puertos dentro del útero en lugar de abrirlo.
Y a través de los puertos, visualizamos en la pantalla el defecto de la columna vertebral. Y reparamos el defecto mediante instrumentos diminutos que pasan por el instrumento de observación. De esa manera, prácticamente no afectamos el útero.
Los estudios han demostrado que la cirugía prenatal para corregir la espina bífida es beneficiosa. Se ha comprobado que mejora el resultado de la salud del bebé con respecto a la capacidad de caminar, y también con respecto a la hidrocefalia y el desarrollo de malformaciones de Chiari. Eso es lo que se ha demostrado.
El avance del cual queremos hablar es el uso de la cirugía fetoscópica. La principal desventaja de una cirugía prenatal es el riesgo de tener un parto prematuro. Gracias a un enfoque fetoscópico menos invasivo, podemos acercarnos al objetivo de tener un parto a término y hacer que la situación sea más segura tanto para el bebé como para la madre.
Rodrigo Ruano, M.D., Medicina Materna y Fetal, Centro Pediátrico de Mayo Clinic: El principal objetivo es reducir los riesgos obstétricos. Eso significa reducir la posibilidad de abrir el útero, que a su vez significa que queremos reducir el riesgo de que se produzca una ruptura uterina. Contracciones... para que dichas pacientes puedan tener contracciones. Podrán realizar un trabajo de parto; es decir, podrán tener un parto vaginal.
Y nuestra meta es que dichas pacientes den a luz en la fecha más próxima a la fecha probable de parto. Así que esperamos mejorar, también, la edad de gestación en la que darán a luz a esos bebés.
Este procedimiento debe realizarse, por supuesto, de forma estéril, en una sala de operaciones. Por lo general, realizamos anestesia general porque necesitamos relajar el útero, a pesar de que el enfoque fetoscópico es menos agresivo. Pero necesitamos relajar el útero, así que lo hacemos bajo anestesia general.
Luego exponemos el útero y hacemos una laparotomía. Abrimos el vientre materno, el abdomen. Y luego exponemos el útero. En lugar de hacer una incisión en el útero, solo lo perforamos, hacemos una incisión diminuta, diminuta, solo para introducir el instrumento de observación.
Y luego buscamos la mejor manera de no tocar la placenta. Así que necesitamos estar lejos de la placenta. Luego posicionamos al bebé, al feto. Por lo general, lo ponemos cabeza abajo. La sostenemos. Y luego colocamos la espalda hacia arriba.
La técnica, que desarrollamos de forma conjunta, resulta interesante. Consiste en introducir una mitad de gas y otra mitad de agua dentro del útero para expandirlo un poco con gas. ¿Por qué? Porque dentro del gas, podemos visualizar mejor el defecto de la espina bífida.
Así que colocamos la espalda del bebé hacia arriba y ponemos un poco de gas dentro del útero. Eso significa que el bebé queda boca abajo, con la cabeza dentro del agua o del líquido amniótico. Pero su espalda queda hacia arriba, y luego tenemos el gas. Y luego introducimos los puertos.
Dr. Ahn: Así que a través de los puertos, podemos introducir un instrumento de observación y mirar la espalda del bebé. El problema con la espalda del bebé es que hay una abertura. No está cubierto de piel. No está cubierto de hueso. Al contrario, vemos la médula espinal y los nervios expuestos. Eso es, por definición, el defecto de la espina bífida.
A través del instrumento de observación, podemos visualizarlo. Y entonces nuestro trabajo consiste en liberar la médula espinal y los nervios de una membrana del quiste que la rodea y está unida a ella, y luego liberarla completamente de todas esas uniones.
Luego, la médula espinal y los nervios se insertan en el lugar donde deben estar, el canal medular. Nuestro trabajo es cerrar las capas superiores de piel de la abertura. Al hacer eso, ya no dejamos que el líquido cefalorraquídeo ni los nervios salgan del defecto.
Todo eso se hace a través del instrumento de observación, utilizando suturas que se atan a través de este. Para entonces, debemos tener una sola incisión que pueda cicatrizarse a medida que el feto se desarrolla.
Creo que la familia debe tener la opción de contar con este enfoque menos invasivo por varias razones. Tener la opción de un enfoque menos invasivo, a través de instrumentos de observación, efectivamente, debe ser una razón para venir aquí.
Deriva de forma temprana. Hay un margen de tiempo para realizar esta cirugía. Por lo tanto, restringimos nuestras intervenciones; la cirugía fetal de la espina bífida puede realizarse entre las 19 y 26 semanas. Tiene que realizarse dentro de dicho periodo.
A menudo cuando se hace el diagnóstico, realmente hay que seguir muchos pasos en el proceso para que la cirugía pueda realizarse. Hay muchos miembros del equipo involucrados y la planificación realmente comienza rápidamente después del diagnóstico. Así que cuanto antes lo sepamos, mejor.
Dr. Ruano: Las pacientes con bebés con espina bífida y que buscan ser evaluadas en otro lugar, no corren riesgo si deben viajar o volar, a menos que tengan algún otro problema; por ejemplo, si tienen contracciones pretérmino o, por supuesto, si rompen las membranas.
Así que, por supuesto, la comunicación entre el proveedor que deriva a la paciente y el centro es muy importante porque necesitamos ver la afección inicial de la paciente. Pero si la paciente está bien y solo hay preocupación por la salud del bebé, entonces no hay riesgo de viajar.
Dr. Ahn: La filosofía de Mayo Clinic es la colaboración, por lo que hay expertos en cada una de sus propias disciplinas que trabajan juntos. De modo que en este escenario específico, se tiene a una madre con un feto diagnosticado con una afección neurológica. Uno se pone a pensar en todos los diferentes especialistas que se necesitan.
Se necesita un especialista para la madre. Se necesita un especialista para el feto, quien tiene la afección neurológica. Se necesita un especialista que le suministre la anestesia a la madre y luego a alguien que le suministre la anestesia al feto.
Y luego hay que pensar en quién va a cuidar al bebé en general después de que nazca y en sus necesidades a largo plazo. Quiero decir, piensa de cuántas disciplinas estamos hablando.
Por lo tanto, un solo proveedor no puede manejar todo esto. Y creo que Mayo Clinic es apta para llevar a cabo esta cirugía, ya que cuenta con expertos en todas estas disciplinas y alienta la colaboración entre todos los diferentes cuidadores para que trabajen en equipo. No hay ningún jugador solo aquí. Todos trabajamos juntos como equipo. Y creo que este es un ejemplo perfecto de cómo funciona.
Sabes, he considerado la perspectiva de alguien que cuida a niños con espina bífida, pasa por los retos de tratar de vivir una infancia normal y los retos de ser alguien con una anormalidad en la columna vertebral con debilidad en las piernas y no ser capaz de tener una función normal de la vejiga, y potencialmente tener hidrocefalia, y que afronta el hecho de depender de una derivación para una función normal. Y eso termina convirtiéndose en un salvavidas para los niños.
Creemos que si podemos mejorar cualquiera de estos problemas para el niño, entonces tenemos que hacer todo lo posible para que esto sea posible para las familias. Así que si un bebé nace con espina bífida, ese niño vivirá, pero vivirá, potencialmente, una vida completamente diferente a la que habría vivido si hubiera sido intervenido. Pero vivirá. Así que no intervenimos en una situación de vida o muerte.
Sin embargo, el niño puede llevar una vida completamente diferente en el sentido de, por ejemplo, no tener hidrocefalia que afecte al cerebro o poder usar mejor las piernas si se realiza la intervención fetal, o de no tener un problema con el tronco encefálico. Todas estas cuestiones son, por supuesto, cruciales para el desarrollo neurológico del niño.
Y sabes, cuando preguntas por qué nos gusta hacer cirugía fetal, es porque nos gusta interactuar con las familias. Nos gusta interactuar con la futura madre. Y cuando se enfrentan a la decisión de hacer esta cirugía, pueden: A) elegir el camino tradicional de tener al bebé. El bebé se somete a todas estas intervenciones y potencialmente tiene una vida completamente diferente.
O la madre decide entonces que el Dr. Ruano y yo hagamos la cirugía. Cuando las madres deciden y consideran que hay un beneficio potencial para su bebé que ni siquiera ha nacido todavía y que pueden hacer algo al respecto y someterse a una cirugía, entonces, sin duda alguna, encontramos que las madres deciden que esta se lleve a cabo.
Toman esa decisión sin ninguna duda. Y siempre doy un paso atrás y me doy cuenta de la valentía de la familia, la madre, el padre y todos los involucrados, que ponen sus vidas literalmente en peligro por el resultado del bebé.