Tumor cerebral

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Descubrimos el poder de la expresión génica: clasificación molecular de los tumores cerebrales

Dr. Joon H. Uhm, Neurología, Mayo Clinic: Hoy en día, en el siglo XXI, las pruebas moleculares o pruebas de ADN en tumores deben considerarse para la gran mayoría de los pacientes con tumores cerebrales, por no decir para todos.

Dr. Robert B. Jenkins, Análisis Clínicos y Patología, Mayo Clinic: Debemos utilizar herramientas de genética molecular para mejorar la clasificación de los gliomas, determinar el pronóstico de un paciente y definir el tipo de tratamiento que debe recibir.

Dr. Daniel Honore Lachance, Neurología, Mayo Clinic: Los tumores cerebrales se originan a partir de diversas alteraciones genéticas.

Dr. Uhm: Los investigadores de Mayo Clinic y otras instituciones descubrieron que al analizar el ADN, se puede clasificar con mucha más precisión los tumores cerebrales que simplemente con la observación de cuán rosados son o de cómo se dividen las células.

Dr. Jenkins: Sin embargo, podemos utilizar esa información genética para clasificar más lógicamente estos tumores en tipos específicos que podrían responder a determinadas clases de tratamiento.

Dr. Ian F. Parney, Cirugía Neurológica, Mayo Clinic: Hay pacientes con determinadas clasificaciones moleculares a los que les resulta muy eficaz un tratamiento, pero no otro. Ahora que disponemos de esta forma de analizar la información, realmente podremos adaptar mucho mejor nuestros tratamientos y encontrar nuevas opciones para los pacientes a quienes los tratamientos anteriores quizás les resultaron ineficaces.

Dr. Jenkins: Descubrimos que, en un tipo específico de glioma, había una codeleción de los brazos cortos del cromosoma 1 y del brazo largo del cromosoma 19.

Dr. Uhm: Es lo que conocemos como deleción 1p/19q. Ocurre cuando dos fragmentos de ADN de los cromosomas humanos esencialmente desaparecen. No sabemos realmente por qué es algo positivo para el paciente, pero cuando faltan esos dos fragmentos de ADN, se prevé que el tumor cerebral crecerá un poco más lento y, lo que es más importante, será más sensible a la radiación y a ciertas categorías de quimioterapia.

Dr. Jenkins: En algunos tumores cerebrales, se presenta una codeleción 1p/19q. En otros, se presenta una mutación de la isocitrato deshidrogenasa y en otros, una mutación del promotor de la transcriptasa inversa de la telomerasa. En algunos tumores, se presentan las tres alteraciones, ninguna o solo una o dos de ellas. Así que pensamos que, si hacemos pruebas de estos tumores para detectar estas tres alteraciones, podríamos clasificarlos en grupos de genética molecular.

Dr. Lachance: Con solo utilizar tres mutaciones genéticas clave, los gliomas podrían clasificarse en cinco grupos que tienen en común determinadas características importantes, como la edad de presentación.

Dr. Jenkins: Esos cinco grupos moleculares pueden predecir el pronóstico del paciente, es decir, qué expectativa de vida tiene, y al menos dos de los grupos determinan el tipo de tratamiento que recibirá. Por ejemplo, una persona que tenga lo que llamamos un glioma triple positivo (es decir, una codeleción 1p/19q, una mutación de la isocitrato deshidrogenasa y una mutación del promotor de la transcriptasa inversa de la telomerasa) debería recibir un régimen de quimioterapia y radioterapia diseñado única y exclusivamente para ese tipo de tumor.

Dr. Uhm: Si en un tumor no se presenta la codeleción 1p19q, no hay duda de que deberíamos administrar quimioterapia a ese paciente, ya sea junto a radiación o posteriormente. Solo con radiación, la expectativa de vida se duplicaría de unos 8 años a alrededor de 15 o 16 años, o más.

Dr. Lachance: En términos oncológicos, sabemos que la mediana de supervivencia de los pacientes que tienen la combinación de las tres mutaciones (la codeleción, la mutación de la isocitrato deshidrogenasa y la mutación del promotor de la transcriptasa inversa de la telomerasa) es de más de 15 años. Algunos de esos pacientes son verdaderos supervivientes a largo plazo. Si administramos a estos pacientes un tratamiento demasiado agresivo al comienzo, 15 o 20 años después podrían sufrir las consecuencias a largo plazo de la terapia y presentar daños neurológicos. Si utilizáramos un enfoque diferente en los pacientes que sabemos que tendrán buenos resultados, podríamos brindarles una mejor calidad de vida a futuro.

Dr. Uhm: Aquellos con la mutación de la isocitrato deshidrogenasa y la mutación de la telomerasa, que también tienen un muy buen pronóstico. La siguiente categoría es la mutación de la isocitrato deshidrogenasa sola. También tenemos lo que llamamos triple negativo, que es cuando el paciente no tiene ninguna de estas tres buenas características genéticas; si bien no es seguro que no tendrá buenos resultados, no es el mejor panorama.

Dr. Jenkins: Si se presenta una de las mutaciones, es decir, la mutación del promotor de la transcriptasa inversa de la telomerasa, ese grupo de tumores es lo que solíamos llamar “glioblastoma primario”, el tumor cerebral más frecuente y de peor pronóstico. Si el tumor pertenece a esa categoría, el paciente recibe una quimioterapia y una radioterapia diferentes.

Dr. Parney: Podemos utilizar los resultados moleculares para complementar la información que obtenemos de las resonancias magnéticas y determinar el mejor procedimiento quirúrgico para cada paciente. Si en ese tumor específico se presenta una mutación de la isocitrato deshidrogenasa, existe una relación muy estrecha con una mejora de la supervivencia y los resultados si extirpamos toda el área que es posible extirpar de forma segura. Lo que siempre pretendemos hacer en cualquier cirugía de tumor cerebral es extirpar la mayor cantidad de tumor que podamos sin riesgo para conseguir los mejores resultados y supervivencia.

Dr. Lachance: El tumor de cada persona es diferente, por lo que, en última instancia, cada una necesita un enfoque personalizado de tratamiento. Solo si contamos con este tipo de información detallada, podremos empezar a comprender los diferentes patrones de los distintos tipos de tumores de los pacientes.

Dr. Uhm: Ahora tenemos cinco categorías moleculares de gliomas. Estamos completamente seguros de que hay más de cinco y que tendremos 50, 500, quién sabe cuántos. Hasta ahora se conocen 40 000 genes humanos. 40 000. Y por ahora tenemos cinco tipos de tumores cerebrales humanos según la genética. Por lo tanto, creo que prácticamente no hay límites.

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Tipos de cáncer de cerebro y del sistema nervioso central: atención médica personalizada para cada paciente

Dr. Jan C. Buckner, Oncología Médica, Mayo Clinic: En general, los tumores del sistema nervioso central son poco frecuentes. Afectan el cerebro y la médula espinal.

Dr. Fredric B. Meyer, Neurocirugía, Mayo Clinic: Existen 120 tumores cerebrales que pueden presentarse en adultos y en niños. Contamos quizá con el centro neuroquirúrgico más grande de Norteamérica, lo que significa que tenemos mucha experiencia y conocimiento sobre el tratamiento de los tumores más complejos.

Dr. Buckner: Y, aunque sean poco frecuentes, en Mayo Clinic no lo son. Nuestros equipos especializados están acostumbrados a encontrarse con estos tipos poco frecuentes de tumores día a día.

Dr. Meyer: Contamos con un equipo de neurorradiólogos que han desarrollado programas y tecnología de resonancia magnética de avanzada para diagnosticar tumores cerebrales. Aquí se ha desarrollado toda una serie de tecnologías exclusivas y de vanguardia a nivel nacional. Algunas de ellas son la espectroscopia por resonancia magnética, la perfusión por resonancia magnética y la difusión por resonancia magnética, que son enfoques multidimensionales para estudiar el problema de un paciente.

Dr. Sameer R. Keole, Oncología Radioterápica, Mayo Clinic: La tomografía por emisión de positrones es increíblemente útil en la atención oncológica. Los distintos isótopos arrojan valores diferentes, pero si tienen una semivida corta, la única forma de inyectarlos en un paciente es si se dispone de un ciclotrón. Nosotros tenemos un ciclotrón.

Dr. Buckner: Uno de los problemas de la obtención de imágenes y los tumores cerebrales es la interpretación del estudio. En Mayo Clinic, tenemos un método más integral para obtener las imágenes y toda la información posible de ellas a fin de saber si se trata realmente de un tumor recurrente, de un tumor progresivo o, por el contrario, de un artefacto de aparente reducción del tamaño del tumor cuando solo es efecto del tratamiento.

Dr. Meyer: Una de las técnicas que hemos desarrollado aquí es el uso de la cirugía cerebral con el paciente despierto y un mapeo muy complejo de la superficie del cerebro en los fascículos descendentes de la sustancia blanca para tratar de conservar la función neurológica. Es importante recordar que, cuanto más cerca esté un tumor o un foco epiléptico del tejido cerebral funcional, mayor será el riesgo. Por lo que, cuando el riesgo es alto, cuando esas estructuras están cerca, utilizamos el mapeo con el paciente despierto para intentar evitar que sufra daños.

Dr. Alfredo Quiñones Hinojosa, Neurocirugía, Mayo Clinic: En una cirugía cerebral de invasión mínima, la guía por imágenes es clave no solo para comprender la anatomía del cerebro, sino también para poder explorarlo y llegar a los pequeños lugares de difícil acceso donde la función es sumamente importante. Muchas de estas nuevas modalidades de software, como la resonancia magnética funcional, nos dan una noción previa de las partes peligrosas del cerebro. Entonces, cuando queremos extirpar un tumor, por ejemplo, tenemos una idea de qué áreas debemos y no debemos tocar. Lo más probable es que tengamos que evitar las áreas que no se deben tocar para que los pacientes tengan resultados mucho mejores a largo plazo.

Dr. Meyer: Con ciertos tipos de tumores cerebrales, sobre todo los ubicados en la base del cráneo, hay estructuras que deben protegerse, como los nervios que hacen posible la visión, el habla, etcétera. Por ejemplo, usar un bisturí de rayos gamma permite irradiar el tumor, pero proteger el tejido cerebral circundante.

Dr. Keole: La clave es lo que rodea la zona que se tratará. Es allí donde se destaca el haz de protones. El haz de protones puede preservar entre el 70 % y el 99 % de los tejidos normales y sanos, incluidos los del cerebro, en comparación con las mejores técnicas de rayos X.

Dr. Buckner: Uno de los avances más interesantes de los últimos tiempos ha sido la mejora del diagnóstico molecular de tumores cerebrales. Los científicos de Mayo Clinic desempeñaron un rol fundamental en el desarrollo de un nuevo sistema de clasificación de gliomas.

Dr. Quinones-Hinojosa: Podemos extirpar los tumores, enviarlos al laboratorio, comprender las diferentes patologías moleculares y la biología molecular de estos tipos de cáncer. Sin embargo, lo que intentamos hacer en última instancia es mejorar la forma en que personalizamos la medicina y la manera de utilizar la medicina de precisión para brindarle atención médica al paciente. Cada paciente tiene un subtipo molecular diferente. Nuestros conocimientos de laboratorio nos permiten entender cómo tratar a cada paciente de forma individual. Gracias a las nuevas herramientas de biología molecular, hoy en día podemos comprender cómo migran las células cancerosas, no solo en el cerebro, sino también en otras partes del cuerpo.

Dr. Buckner: Cada tumor no solo es único para ese paciente, sino que también está en constante evolución. Puede evolucionar de distintas maneras, y es posible crear un árbol mutacional para comprender en qué dirección muta el tumor y desarrollar los tratamientos adecuados.

Dr. Quinones-Hinojosa: Es extremadamente importante comprender estos agentes moleculares para poder detener estos tipos de cáncer. En el laboratorio con nuestro equipo, hemos patentado diferentes tecnologías. De hecho, varios medicamentos pueden bloquear y detener la migración celular.

Dr. Meyer: En Mayo Clinic, contamos con una amplia variedad de ensayos clínicos para tratar a pacientes con tumores cerebrales. Algunos son de quimioterapia, otros de radioterapia, pero también hay terapias virales e inmunoterapias.

Dr. Quinones-Hinojosa: Mayo Clinic está a la vanguardia del uso de células madre obtenidas de la grasa de nuestro propio cuerpo o médula ósea. Podemos usar las células madre, especialmente de la forma en la que lo hemos hecho en nuestro laboratorio, como un caballo de Troya. Podemos cargar el tratamiento en las células madre obtenidas de la grasa, y hemos comprobado que estas funcionan como pequeños caballos de Troya: ingresan a las partes del cerebro afectadas, localizan una célula cancerosa y entregan la carga.

Dr. Keole: Creo que, a medida que adoptamos nuevos tratamientos, incluidas las inmunoterapias o las terapias con vacunas, podremos aprovechar el sistema inmunitario del cuerpo para combatir un tumor. El objetivo será tratar los tumores, pero también asegurarnos de que el paciente quede en mejores condiciones después de su lucha contra el cáncer.

Dr. Quinones-Hinojosa: Así que no solo hablamos de medicina personalizada, sino también, y más importante aún, de medicina de precisión porque, al fin y al cabo, no hay nada mejor que el cuerpo para sanarse a sí mismo.

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