妙佑医疗国际授权和服务条款
向在妙佑医疗国际就诊的所有患者提供《妙佑医疗国际授权和服务条款》表格。该表授权妙佑医疗国际：
- 提供服务和治疗或护理协调。
- 向保险公司发布记录（如适用）。有些保险计划在支付服务费用之前需要医疗记录。
- 向负责管理患者账单的人员发布信息。
- 向认证和质量组织、监管机构或其他个人或实体发布记录，以确保医疗护理运营地点提供高质量的护理服务。
- 发布记录，与参与患者护理的提供者或工作人员共享信息。
- 向妙佑医疗国际营销人员或附属机构发布信息，这些人员或附属机构可以向患者提供有关可用服务和商品的信息。
- 与您的保险公司合作，严格共享过去、现在和将来的信息，以便管理和协调您的护理或提高护理质量。
- 管理您的健康信息交换（HIE）状态。
- 在适用的情况下，直接从保险公司获得支付款。
- 通过电子邮件、短信或电话发送通知。
重要提醒：所提供的表格中的语言无法更改。
该表格只能在登记期间通过患者在线服务网站填写。您可通过该网站在线完成患者登记，其中包括妙佑医疗国际授权和服务条款表格的电子签名。此外，患者还可以查看和支付账单、查看或申请约诊、查看记录和结果、续药或重开处方，以及向临床团队发送消息。在佛罗里达州和明尼苏达州，患者还可以在线填写就诊前问卷。
如果您没有电子邮件或权限设置在线患者账户，或者无法访问该网站的授权和服务条款表格，您可以下载、打印、审阅、签署《妙佑医疗国际授权和服务条款》表格（PDF）并注明日期。完成表格签署并注明日期后，应将其传真或送到您接受医疗服务的妙佑医疗国际登记部。
亚利桑那州 — 凤凰城/斯科茨代尔
传真：480-301-8009
疑问：507-284-3350
仅适用于住院服务：请查看并填写入院条件表格（PDF 格式），并在上面签字和注明日期。请将填妥的表格传真至上述号码。如果没有传真，请将填妥的表格交回住院部或登记部。
佛罗里达州 — 杰克逊维尔
传真：904-956-0010
疑问：507-284-3350
仅适用于住院服务：请查看并填写入院条件表格（PDF 格式），并在上面签字和注明日期。请将填妥的表格传真至上述号码。如果没有传真，请将填妥的表格交回住院部或登记部。
明尼苏达州 — 罗切斯特市
传真：507-266-4530
咨询：507-284-3350
- Nov. 18, 2023
ART-20057547