Autorizaciones y términos de servicio de Mayo Clinic

El formulario de Autorizaciones y Términos de los Servicios de Mayo Clinic se presenta a todos los pacientes que se atienden en Mayo Clinic. El formulario autoriza a Mayo Clinic a:

• Proporcionar servicios y tratamiento o coordinar el cuidado.
• Revelar registros a las compañías de seguros, cuando corresponda. Algunos planes de seguro médico exigen la presentación de los expedientes médicos antes de pagar los servicios.
• Revelar información a las personas designadas para administrar la facturación del paciente.
• Revelar registros a organizaciones de acreditación y calidad, agencias regulatorias u otras personas o entidades para realizar operaciones de atención médica a fin de garantizar que se brinde atención de calidad.
• Revelar registros para compartir información con proveedores o miembros del personal que participan en la atención del paciente.
• Revelar información a las personas a cargo de la comercialización o los afiliados de Mayo Clinic que pueden proporcionar información al paciente sobre servicios y bienes disponibles.
• Trabajar con tus compañías de seguros para compartir información anterior, actual y futura estrictamente a los fines de administrar y coordinar o mejorar la calidad de la atención.
• Gestionar el estado de tu intercambio de información de salud (HIE, por sus siglas en inglés).
• Recibir pagos directos de las aseguradoras, cuando corresponda.
• Enviar notificaciones por correo electrónico, mensajes de texto o teléfono.

NOTA IMPORTANTE: El idioma del formulario, tal como se presenta, no puede modificarse.

Este formulario se puede completar a través del sitio de Servicios por Internet para Pacientes solo durante el período de inscripción. Este sitio te permite completar tu registro de paciente por Internet, el cual incluye la firma electrónica para el formulario de Autorizaciones y Términos de los Servicios de Mayo Clinic. Asimismo, los pacientes pueden ver y pagar sus facturas, ver o solicitar citas, ver expedientes y resultados, volver a surtir o renovar recetas y mandar mensajes a sus equipos clínicos. En Florida y Minnesota, los pacientes también pueden completar en línea el Cuestionario previo a la visita.

• Visita www.MayoClinic.org/onlineservices e inicia sesión con tu nombre de usuario y contraseña para Servicios por Internet para Pacientes. (Si olvidaste tu nombre de usuario o contraseña, haz clic en "¿Necesitas ayuda para iniciar sesión?"). Completa el registro de pacientes en la sección de facturación y seguros.
• Si no tienes una cuenta, haz clic en "Create your account" (Crea tu cuenta) para crear una cuenta nueva y completar los formularios en línea.

Si no tienes correo electrónico o acceso para crear por Internet una cuenta para pacientes o no puedes acceder al formulario de Autorizaciones y Términos de los Servicios en el sitio, puedes descargar, imprimir, modificar, firmar y fechar el formulario de Autorizaciones y Términos de los Servicios de Mayo Clinic (PDF). Una vez que firmes y feches el formulario, debes enviarlo por fax o entregarlo en el departamento de registro de la sede de Mayo Clinic donde recibes servicios médicos.

Arizona — Phoenix/Scottsdale

Fax: 480-301-8009

Preguntas: 507-284-3350

Solo para servicios hospitalarios: Revisa, completa, firma y fecha el formulario sobre condiciones para el ingreso (PDF). Envía por fax el formulario completo al número que se mencionó antes. Si no cuentas con fax, envía el formulario completo al departamento de admisión o de registro.

Florida — Jacksonville

Fax: 904-956-0010

Preguntas: 507-284-3350

Solo para servicios hospitalarios: Revisa, completa, firma y fecha el formulario sobre condiciones para el ingreso (PDF). Envía por fax el formulario completo al número que se mencionó antes. Si no cuentas con fax, envía el formulario completo al departamento de admisión o de registro.

Minnesota — Rochester

Fax: 507-266-4530

Preguntas: 507-284-3350