Narrador
A continuación, en Preguntas y Respuestas para Mayo Clinic:
Dr. Steven Moran
En Mayo, estamos ampliando realmente lo que podemos ofrecer a los pacientes que tienen sarcoma en las extremidades. No solo estamos descubriendo cómo recuperar el músculo, el nervio y el sistema linfático, sino también cómo controlar el dolor en aquellos pacientes que aún deben someterse a amputaciones. Esto se consigue esencialmente engañando a los nervios para que piensen que siguen llegando a los músculos y la piel. Para los pacientes que viven con dolor fantasma crónico, esto puede ser un asombroso consuelo.
Narrador
Los sarcomas de tejido blando son un tipo poco común de cáncer que se presenta en los músculos, el tejido adiposo, los nervios y los tendones. El tratamiento de estos tipos de cáncer suele implicar una compleja intervención quirúrgica para transferir músculos y nervios. Hoy hablaremos de cómo las nuevas técnicas quirúrgicas están ayudando a los pacientes a recuperarse más rápidamente y reanudar su vida.
Dr. Steven Moran
Con la llegada de la microcirugía y algunos materiales más nuevos que podemos aplicar en estos músculos, se puede lograr que este músculo transferido se regenere y ocupe el lugar del músculo extirpado, con la gran suerte de que los pacientes vuelven a caminar y a realizar algunas de las actividades que hacían antes de la cirugía.
Dra. Halena Gazelka
Bienvenidos todos a Preguntas y Respuestas para Mayo Clinic. Soy la Dra. Halena Gazelka. Los sarcomas de tejido blando son tipos poco comunes de cáncer que normalmente se han tratado con lo que se conoce como cirugía de salvamento de la extremidad combinada con radioterapia. Aunque la cirugía de salvamento de la extremidad ayuda a los pacientes a evitar amputaciones, a menudo quedan con importantes limitaciones funcionales. Ahora, los avances en microcirugía permiten aprovechar la capacidad del propio cuerpo para regenerar la fuerza muscular después de una intervención quirúrgica realizada para extirpar un sarcoma de tejido blando. Es un proceso llamado oncorregeneración, y es nuestro tema de hoy. Se unen a nosotros desde Mayo Clinic para esta charla el Dr. Matthew Houdek, cirujano ortopédico, y el Dr. Steven Moran, cirujano plástico. Gracias por estar hoy aquí, caballeros.
Dr. Matthew Houdek
Gracias por recibirnos.
Dra. Halena Gazelka
Creo que es maravilloso tener toda esta inteligencia junta en un mismo espacio. Siempre digo en este programa que me encanta aprender algo nuevo cada día. Y tengo la seguridad de que hoy voy a aprender algo nuevo. Empecemos. ¿Pueden decirme cuál es el tratamiento estándar para una persona que padece un sarcoma? ¿Qué es la cirugía de salvamento de la extremidad?
Dr. Matthew Houdek
Claro, yo me encargo de responder. La cirugía de salvamento de la extremidad es un proceso en el que se puede extirpar el cáncer con un margen negativo y todavía conservar la función de la extremidad. En las décadas de los años 1970 y 1980, no se pensaba en salvar la extremidad del paciente. Los pacientes se presentaban y a menudo se les trataba con una amputación prácticamente inmediata. Gracias al desarrollo de distintos tratamientos neoadyuvantes, principalmente la radioterapia para los sarcomas de tejido blando y la quimioterapia para los sarcomas óseos, el salvamento de la extremidad se convirtió en una opción de tratamiento viable para la gran mayoría de los pacientes. Por lo tanto, ahora solo en ciertas ocasiones se considera una amputación en el paciente y, en la gran mayoría de los casos, se hace una cirugía de salvamento de la extremidad. A través de un proceso multidisciplinario, primero se evalúa al paciente en nuestro servicio o el de Oncología Médica. Averiguamos qué tipo de cáncer tiene y luego pasamos por el proceso de remitirle a Oncología Radioterápica para que reciba radiación neoadyuvante, lo que significa administrar radiación antes de la cirugía. Luego, solemos esperar unas tres o cuatro semanas y después se realiza la cirugía. La radiación ayuda a controlar localmente el tumor. Nos permite estar muy cerca del tumor, lo que es esencial para salvar estructuras fundamentales, como nervios y vasos sanguíneos. No obstante, hay ocasiones en que eso no es posible, y ahí es donde entra en juego una parte de la regeneración en la que estamos trabajando.
Dra. Halena Gazelka
Qué increíble diferencia debe suponer para tus pacientes conservar sus extremidades y su función, además del aspecto. Sinceramente, cuando tienen un sarcoma como este, debe ser increíble ver los avances que se están produciendo.
Dr. Matthew Houdek
Realmente ha cambiado la forma en que podemos abordar a los pacientes. Lo más importante es el gran trabajo en equipo que se requiere para atender a estos pacientes.
Dra. Halena Gazelka
Así es. Oímos hablar mucho de la medicina regenerativa, ¿es la oncorregeneración un tipo de medicina regenerativa?
Dr. Steven Moran
Bueno, creo que, como dijo el Dr. Houdek, en los últimos 20 años más o menos hemos podido salvar las piernas de estos pacientes, pero muchas veces no funcionan muy bien. El Dr. Houdek habla de un margen negativo. Eso significa que hay que quitar un borde de tejido normal alrededor de estos tumores y, a menudo, los pacientes pierden la mayor parte del músculo cuádriceps, que permite la extensión de la rodilla, o de los músculos isquiotibiales, que permiten doblar la rodilla. Salvamos la pierna, pero el paciente no puede hacer deporte, no puede salir a pasear con su cónyuge, cosas así. Ahora, tenemos la capacidad de tomar un músculo prescindible, normalmente de la espalda para ponerlo en lugar del músculo que el Dr. Houdek debe extirpar. Luego, podemos hacer un rollo con ese músculo para que pueda sustituir el músculo isquiotibial o cuádriceps. Después, reparamos el nervio que iba al cuádriceps para que vaya a este nuevo músculo transferido. Con la llegada de la microcirugía y algunos materiales más nuevos que podemos aplicar en estos músculos, se puede lograr que este músculo transferido se regenere y ocupe el lugar del músculo extirpado. Hemos tenido la gran suerte de que los pacientes vuelven a caminar y a realizar algunas de las actividades que hacían antes de la cirugía.
Dra. Halena Gazelka
Me parece increíble, Steve, porque no soy anatomista. Pero, al pensar en la función y la fuerza del músculo de la espalda que tiene un propósito probablemente muy diferente del músculo cuádriceps, me parece muy interesante que un músculo pueda aprender a actuar como un tipo distinto de músculo o a tener otra función.
Dr. Steven Moran
Sí, es cierto. Hemos experimentado con distintas formas de insertar el músculo, pero creo que la última tecnología que ahora nos permite tensarlo y reinsertarlo directamente en el hueso ha sido muy favorable para conseguir que estos pacientes recuperen la capacidad de hacer lo que quieran.
Dra. Halena Gazelka
Cuéntanos a mí y a nuestros oyentes un poco sobre cómo trasladas la experimentación de laboratorio a la práctica clínica para los pacientes.
Dr. Steven Moran
Creo que muchas veces tenemos una idea y luego vamos al laboratorio y trabajamos en una placa de cultivo celular, o bien utilizamos modelos animales que intentan aproximarse a la condición humana. Pero siempre es difícil conseguir la correspondencia perfecta. Creo que muchas de las cosas en las que estamos trabajando ahora en el laboratorio utilizan un material especial llamado exosoma, que permite al cuerpo aprovechar parte del potencial de las células madre y acelerar la recuperación. Ahora mismo, en lo que estamos trabajando en este modelo oncorregenerativo es en utilizar algunos de los exosomas, que se producen aquí en Mayo Clinic, para aplicarlos en el laboratorio de forma que ayuden a regenerar la reconstrucción de los músculos y los nervios que faltan. Ahora mismo estamos en el proceso inicial de un ensayo de la Administración de Alimentos y Medicamentos, y esperamos poder ofrecer esta nueva investigación a nuestros pacientes en un futuro próximo.
Dra. Halena Gazelka
¡Vaya! Es asombroso. Matt, hablaste muy brevemente de un trabajo en equipo y de cómo esto es necesario para atender a los pacientes. ¿Cómo se aplica el trabajo en equipo de forma diferente en la oncorregeneración como parte de la cirugía de salvamento de la extremidad, o es distinto?
Dr. Matthew Houdek
Creo que se basa en toda la estructura de lo que hace que Mayo sea Mayo, en el sentido de que todos estamos aquí para ayudar al paciente. En cuanto a la oncorregeneración, son casos en los que Steve y yo solemos trabajar juntos. ¿Podemos recurrir también a otros cirujanos plásticos? Sí, lo hacemos, pero creo que, al contar con el equipo, sabemos con bastante exactitud lo que hay que hacer. Cuando es mi turno de trabajar en el paciente, sé lo que debo hacer para facilitarle la vida a Steve cuando vuelva a ser el turno de él. Sin embargo,
Dr. Steven Moran
no creo que realmente lo hagas nunca.
Dr. Matthew Houdek
Yo soy una especie de destructor y el Dr. Moran es el reconstructor. Tenemos que extirpar lo que sea necesario sacar para curar al paciente de cáncer. Sin embargo, sé que haga lo que haga, Steve siempre puede recomponer al paciente. Creo que eso es tener un equipo y supongo que también confiar en el equipo por saber que, independientemente de lo que hagas, el paciente va a superarlo. Pero se requiere un equipo, en el sentido de que se empieza con los exámenes iniciales. Todo comienza con las primeras exploraciones en Radiología y con la verificación de que se hagan correctamente. Los llevamos enseguida a Oncología Radioterápica. Mantenemos una conversación con el oncólogo radioterapeuta sobre qué vamos a sacar y qué vamos a dejar, de modo que se pueda planificar adecuadamente el campo de sus tratamientos para, de nuevo, reducir el riesgo de recurrencia. Luego, nos hacemos cargo nosotros para realizar la cirugía. Steve y yo comentamos el caso de antemano y sabemos exactamente lo que vamos a hacer cuando entremos. La inmensa mayoría de las veces lo que extirpamos es lo que pensábamos sacar. Luego, el Dr. Moran hace el trabajo excelente de recomponer a los pacientes y los recuperamos. Después también está la rehabilitación y el tipo de trabajo con los fisioterapeutas, así como todo lo demás aquí en Mayo.
Dra. Halena Gazelka
Eso supone mucha confianza en tu capacidad, Steve.
Dr. Steven Moran
Sí, me atribuye demasiados méritos. Creo que muchas de las cosas que ahora somos capaces de hacer solo han sido posibles en la última década, con los grandes avances en el microscopio que nos permiten ver todo a un nivel mucho más pequeño. El Dr. Houdek habla de extirpar no son solo músculos, sino también los propios nervios y las estructuras del sistema linfático. Todas estas cosas contribuyen potencialmente a la funcionalidad del paciente, pero también al dolor postoperatorio. El Dr. Houdek y yo hemos estado trabajando mucho en la recuperación de estos nervios que normalmente se dejarían cicatrizar en el lecho de la herida y serían una fuente de dolor, pero que ahora reconectamos al músculo desvitalizado. También estamos volviendo a unir las estructuras del sistema linfático que hay que separar en una cirugía, a fin de evitar que los pacientes presenten linfedema postoperatorio, que básicamente es una hinchazón en la pierna o el brazo y que puede causar dolor y desfiguración.
Dra. Halena Gazelka
¿Qué tipo de resultados observas en tus pacientes en este momento?
Dr. Matthew Houdek
Bueno. Una gran mayoría de los pacientes vuelve a caminar sin utilizar ayudas para la marcha ni un aparato ortopédico. Hablamos de la resección del nervio ciático, y se realizó un estudio en el que se analizó a pacientes a los que se les había extirpado el nervio ciático y tenían una función aceptable. Pero eso, se basa en los sistemas de puntuación que utilizamos los médicos para determinar qué significa ser funcional. En una resección del nervio ciático, muchas veces los pacientes tienen que llevar un aparato ortopédico, caminar con una muleta o un bastón, pero cuando empiezan a hacer cada vez más esfuerzo para caminar, como si intentaran subir una cuesta o una escalera, las cosas se vuelven muy difíciles. Lo que somos capaces de hacer, y hemos hecho en algunos casos, es restaurar esa función mediante injertos nerviosos vascularizados; pero también mediante transferencias musculares funcionales, al llevar el nervio a los músculos isquiotibiales, podemos restaurar la fuerza perdida para flexionar la rodilla. Así que, muchas veces, no es solo el músculo. También podemos llevar a cabo este tipo de proceso cuando tenemos que extirpar nervios para restaurar la función, pero en la gran mayoría de los pacientes habrá una restauración y, al menos, una flexión o una extensión activas más allá de la gravedad. La mayoría de las veces, también son capaces de hacerlo contra mucha resistencia, y pueden reanudar todas las actividades que quieran. Hace poco, un paciente me contó que había vuelto a cazar alces y caminó por terreno irregular, sin ayudas para la marcha ni nada, con casi todo el cuádriceps extirpado. Eso es algo importante para él porque le fascinaba; así que los pacientes todavía pueden volver a hacer todo lo que quieran una vez que se recuperan.
Dra. Halena Gazelka
Vaya, es maravilloso. Asombroso. Debe ser muy gratificante atender a tus pacientes de esa manera.
Dr. Matthew Houdek
Lo es.
Dra. Halena Gazelka
Dime cómo ves el futuro. ¿Qué crees que deparará la próxima década para las cirugías oncológicas?
Dr. Steven Moran
Matt, tal vez tú puedas contestar esta. Creo que en Mayo estamos ampliando realmente lo que podemos ofrecer a los pacientes con sarcoma en las extremidades. No solo trabajamos para recuperar el músculo, el nervio y el sistema linfático, sino que con los pacientes a los que no se les puede salvar la extremidad, estamos trabajando en opciones más novedosas, como los implantes osteointegrados. Esto es algo que empezó realmente en el ejército y que comienza a dar sus frutos aquí en Mayo. Consiste en colocar un implante en el hueso del paciente para permitirle encajar una prótesis que puede llevar durante todo el día. Algunos de los trabajos del ejército han demostrado que la gente ni siquiera se los quita, los llevan durante todo el día, que es algo muy diferente de lo que tenemos ahora. Supongo que pueden volver a realizar actividades mucho más intensas, cosa que antes era imposible lograr en pacientes con amputaciones tradicionales. Además, estamos buscando formas de controlar el dolor en aquellos pacientes que aún tienen que someterse a amputaciones. Esto se consigue esencialmente engañando a los nervios para que piensen que siguen llegando a los músculos y la piel. Para los pacientes que viven con dolor fantasma crónico, esto puede ser un asombroso consuelo. Por último, lo que mencionamos antes respecto a intentar aprovechar o emplear, digamos, la capacidad del cuerpo para curarse a sí mismo con este material exosómico, que es algo que puede fabricarse aquí en Mayo por muy poco dinero, e introducirlo en estas heridas para que el cuerpo esencialmente regenere músculo y nervio. Ahí es donde vemos realmente el futuro de este campo en los próximos 10 años.
Dra. Halena Gazelka
¡Vaya! Es un campo increíble y por mi trabajo en la clínica para el dolor, veo a algunos de los desafortunados pacientes que tienen dificultades después de una cirugía por sarcoma o con amputaciones también por otros motivos. Me parece un trabajo apasionante. Matt, mientras tú y Steve hablaban me llamó la atención, por haberlo escuchado de muchos otros, lo importante que probablemente es para los pacientes buscar un centro que atienda un gran volumen de casos y donde haya personas experimentadas cuando quieren contar con las mejores opciones quirúrgicas posibles. ¿Qué les dirías a los pacientes? ¿Cómo saben que están recibiendo la mejor atención médica posible?
Dr. Matthew Houdek
Bueno. El Instituto de Medicina ha hecho hincapié en la calidad de la atención médica y en la calidad de los cuidados oncológicos porque es una población vulnerable de pacientes. Se han hecho muchos estudios para observar los resultados de los pacientes con sarcoma. Incluso con algunas de las cosas que hemos hecho aquí, a través del Centro Kern y Optum Labs, hemos descubierto que los pacientes que se tratan en centros con mayor volumen de casos, a menudo, pueden evitar la amputación. Los pacientes tratados en hospitales más pequeños o no docentes tenían un riesgo mayor de amputación por el sarcoma que los pacientes tratados en centros más grandes u hospitales docentes, donde la gran mayoría de las veces se les realiza una cirugía de salvamento de la extremidad. Gran parte de ello se debe a la experiencia y a poder traer a los pacientes para que vean al equipo multidisciplinario que estos casos requieren, lo que deriva en mejores resultados para ellos. La calidad viene determinada por el número de casos al año. Aquí en Mayo, tratamos cientos de casos de estos sarcomas de tejido blando al año. Los resultados también demuestran que, según muchos estudios, la calidad siempre es mejor cuando en un centro con gran volumen de casos. Siempre tenemos mucho gusto de atender a gente de cualquier parte. No tenemos ningún problema en prestarles atención médica virtual ni en hablar también sobre sus casos en nuestra junta de tumores.
Dra. Halena Gazelka
Es fantástico. Muchas gracias. ¿Alguna última reflexión que quieran compartir hoy con nuestros oyentes, cualquiera de los dos?
Dr. Matthew Houdek
Es un campo apasionante y estaremos encantados de repasar cualquier aspecto sobre el que los pacientes tengan alguna pregunta. Siempre estamos dispuestos a hacer visitas virtuales con ellos y tendremos mucho gusto en ponernos en contacto y ayudar en lo que podamos.
Dr. Steven Moran
Reitero lo dicho. Si tienen alguna pregunta sobre el tratamiento del sarcoma, pónganse en contacto con nosotros. Siempre estaremos gustosos de responder.
Dra. Halena Gazelka
Perfecto. Muchas gracias. Hoy aprendí algo. Nuestro agradecimiento al Dr. Matthew Houdek, cirujano ortopédico de Mayo Clinic, y al Dr. Steven Moran, cirujano plástico, por estar hoy aquí para hablarnos de los sarcomas y de la aplicación de la cirugía oncorregenerativa para tratarlos. Espero que hayan aprendido algo, pues yo sí lo hice. Les deseamos a todos un día fantástico.
Narrador
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