Medicina cardiovascular

Dra. Martha Grogan, Medicina Cardiovascular, Mayo Clinic: Hola, soy la Dra. Martha Grogan, y soy cardióloga en Mayo Clinic. Hoy me gustaría analizar cierta información contigo relacionada con una afección que se llama amiloidosis cardíaca. Si estás mirando esto, es probable que tú o alguien cercano a ti hayan recibido un diagnóstico de amiloidosis cardíaca. Aunque puede ser atemorizante, una enfermedad no se supera hasta después de entenderla. Por lo tanto, mi objetivo es revisar lo que todo paciente debe saber acerca de la amiloidosis cardíaca. Primero que nada: ¿qué es el amiloide? ¿Cómo afecta el corazón? Explicaré cuáles son las pruebas necesarias para evaluar el corazón, básicamente, qué significan todos esos valores, y cuáles son las opciones de tratamiento para la amiloidosis cardíaca.

Bien, el amiloide es la enfermedad de lo que llamamos mal plegamiento de proteínas. Normalmente, existen proteínas solubles en el torrente sanguíneo que, por una variedad de motivos, se convierten en insolubles y se depositan de manera anómala en los tejidos y los órganos del cuerpo. Pueden depositarse en los riñones, el tracto intestinal, los ligamentos del túnel carpiano, el corazón y otras estructuras.

¿Por qué sucede esto? Bien, hay 3 tipos principales de amiloides que pueden afectar el corazón y hay más de 20 proteínas que pueden formar amiloides, pero solo 3 de ellos afectan el corazón. Hablemos de esos primero. El primer tipo se llama amiloide AL; la A es por amiloide y la L es por el tipo de cadena ligera. Esta es una inmunoglobulina, una proteína que normalmente se produce para combatir infecciones. Sin embargo, las células anómalas en la médula ósea están produciendo demasiada cantidad de estas cadenas ligeras, que a su vez se forman para componer la proteína amiloide que se deposita en los órganos y los tejidos del cuerpo. En este caso, el problema principal son las células en la médula ósea que producen demasiada cantidad de cadenas ligeras. Con frecuencia, el amiloide de tipo AL afecta varios órganos. Puede afectar el corazón, los riñones, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso.

El otro tipo principal de amiloide que puede depositarse en el corazón es el que se denomina amiloide por transtiretina, y se llama así porque la proteína que todos tenemos en el organismo transporta la hormona tiroidea y el retinol, que es la vitamina A. Por lo tanto, la sigla en inglés TTR significa “transporte”, “hormona tiroidea” y “retinol”. Lo abreviamos como TTR. Hay dos tipos de amiloide TTR que pueden afectar el corazón. El primer tipo es hereditario. Se trata de una mutación que produce una proteína anómala. La proteína TTR tiene una estructura diferente que hace que sea inestable y tiende a formar esta fibra amiloide que se deposita en el organismo. La forma hereditaria del amiloide TTR afecta con más frecuencia los nervios y causa una neuropatía. Otras veces, afecta el corazón o, en algunas ocasiones, afecta tanto los nervios como el corazón. El otro tipo de amiloide TTR se denomina de tipo salvaje. Antes, también se llamaba senil, pero muchos de nuestros pacientes prefieren que lo denominemos “de tipo salvaje” antes que “senil”. Otro nombre que recibe es amiloide TTR relacionado con la edad, y esta es una situación realmente misteriosa en la que la proteína es normal. Es una proteína normal que tenemos todos. No existe una mutación ni una estructura molecular anormal, pero por motivos desconocidos, esta proteína tiene un mal plegamiento y forma la sustancia amiloide que se deposita en el corazón. Este tipo de amiloide suele afectar solo el corazón y los ligamentos del túnel carpiano, y afecta casi exclusivamente a hombres, por lo general, mayores de 60 años. Entonces, lo que sucede cuando el corazón interactúa con el amiloide es lo mismo en los tres tipos, ya sea el amiloide AL, el TTR hereditario o el TTR de tipo salvaje. No obstante, estas enfermedades tienen diferentes componentes básicos de la proteína y se comportan de manera muy distinta.

A continuación, te mostraré algunas imágenes sobre cómo esto afecta el corazón. ¿Qué hace el amiloide y cómo afecta la función cardíaca? El corazón es del tamaño de un puño, se encuentra en el costado izquierdo del pecho y se divide en cavidades superiores e inferiores. Tenemos dos cavidades superiores. Estas son la aurícula derecha y la izquierda. Son principalmente cavidades recolectoras. No bombean demasiado. Las cavidades inferiores del corazón se llaman ventrículos, que son los que bombean sangre al organismo. El ventrículo derecho bombea sangre a los pulmones, donde se oxigena, y el ventrículo izquierdo es la principal cavidad de bombeo del corazón que envía sangre al resto del organismo. Cuando la sangre vuelve de los pulmones después de recibir oxígeno, ingresa a la cavidad superior por el lado izquierdo, la aurícula izquierda. Luego, pasa por una válvula. El corazón tiene cuatro, que solo se abren y se cierran para que la sangre fluya en la dirección correcta. A continuación, la sangre ingresa al ventrículo izquierdo. Este se contrae y envía sangre a través de la válvula aórtica a la aorta, que es el vaso sanguíneo principal del organismo, de manera que la sangre puede viajar hasta el cerebro y luego bajar por el resto del organismo a los riñones, las piernas y el resto de los órganos para proporcionar oxígeno, el combustible que todos necesitamos.

Lo que sucede con la amiloidosis cardíaca es que las paredes del corazón, particularmente de las cavidades bajas, son mucho más gruesas de lo que deberían. Aquí vemos que ambas paredes de los ventrículos derecho e izquierdo son mucho más gruesas, y esto se debe al proceso de amiloidosis. ¿Por qué sucede esto? Es realmente muy interesante. No es que el corazón tenga más músculo; es que tiene esta sustancia llamada amiloidosis. Si pudiéramos mirar el músculo cardíaco con el microscopio, si observáramos un músculo cardíaco normal con el microscopio, podríamos ver que hay células individuales del músculo cardíaco y que están ordenadas y amontonadas todas juntas. Curiosamente, cada una de estas células se contraen y, a medida que se achican, hacen que el corazón se contraiga y bombee sangre al organismo. No obstante, con el amiloide, las paredes del corazón son más gruesas de lo que deberían. Esto no se debe a que haya más células musculares. De hecho, las células musculares están alteradas y esto se debe a la proteína anómala de la amiloidosis que se deposita entre las células del músculo cardíaco. Aquí vemos lo que se denominan fibras amiloides, que se forman a partir del mal plegamiento de las proteínas anómalas y que se depositan entre las células cardíacas y provocan una disfunción. El corazón debería ser bastante elástico, debería ser flexible. Cuando el corazón se relaja, se estira, y luego se comprime y se contrae. Sin embargo, cuando el corazón está infiltrado con amiloidosis, es mucho más rígido de lo normal. El problema principal de la mayoría de los pacientes con amiloidosis cardíaca no es necesariamente que su corazón sea débil: es que sus paredes son demasiado gruesas y, por lo tanto, inflexibles. Por ello, el corazón tiene dificultad para llenarse de sangre y esto causa que no haya una cantidad de sangre suficiente para enviar al organismo. Esto deriva en una afección llamada insuficiencia cardíaca, en la que no hay sangre suficiente para cumplir las exigencias del organismo y en la que puede acumularse presión en el corazón y causar un síndrome denominado insuficiencia cardíaca congestiva. Aquí vemos nuevamente lo que sería un corazón normal y este es el músculo cardíaco infiltrado por el amiloide.

Espero que estas imágenes, que explican brevemente qué es la amiloidosis cardíaca y cómo ocurre, te hayan resultado útiles. En otra entrevista, hablaremos sobre cuáles son las pruebas que se usan para diagnosticar la amiloidosis cardíaca y cuáles son las opciones de tratamiento.

Dra. Martha Grogan, Medicina Cardiovascular, Mayo Clinic: Hola. Soy la doctora Martha Grogan. Soy cardióloga en Mayo Clinic y me gustaría analizar contigo las opciones de tratamiento para pacientes con amiloidosis cardíaca. En entrevistas previas, hablamos sobre el diagnóstico y qué es en realidad el amiloide. Ahora hablaremos sobre las opciones de tratamiento.

Lo más importante que debes saber es muy simple. El tratamiento para la amiloidosis cardíaca depende completamente de qué tipo de amiloidosis tienes, y para establecer el diagnóstico primero hay que realizar lo que llamamos una biopsia de tejido. Entonces, se obtuvo una muestra de alguna parte de tu cuerpo y se descubrió que tienes depósitos de amiloides, que pueden provenir de las grasas o la médula ósea, el riñón o el corazón, u otra parte del cuerpo. Una vez que se ha examinado y se descubre que tienes amiloides, a continuación, debemos saber de qué tipo es. ¿Qué tipo de proteína está produciendo los depósitos de amiloides anormales? Los patólogos emplean una técnica llamada espectrometría de masas para determinar el tipo de amiloide que tienes, y es muy importante asegurarse de que un experto en esta técnica sea quien examina la muestra.

Lamentablemente, no tenemos un tratamiento específico para la amiloidosis cardíaca, por lo que no contamos con un medicamento que elimine el amiloide del corazón. La parte más importante del tratamiento es atacar el problema subyacente de la proteína, por lo que debemos impedir que la proteína anormal se produzca o debemos estabilizarla para que no haga ese mal plegamiento del que hablamos y se deposite en varios órganos, particularmente el corazón.

Para el amiloide de tipo AL (recuerda, que se conoce como “de cadena ligera” o “amiloidosis por inmunoglobulinas”), el hematólogo será fundamental para tu tratamiento. Un hematólogo experto en esta área te informará si eres candidato para la quimioterapia, para que se te realice un procedimiento llamado trasplante autólogo de células madre, o si hay medicamentos nuevos o en etapa de prueba que se pueden usar para tratar el amiloide de tipo AL. Esa es la mejor manera para intentar estabilizar la función cardíaca.

Para el TTR (el amiloide por transtiretina), si tienes el tipo hereditario, entonces el problema es que tu hígado está produciendo una proteína anormal. El trasplante de hígado es una opción para algunos pacientes con amiloidosis hereditaria, y pronto habrá una variedad de medicamentos nuevos y diferentes que ayudarán a tratar de estabilizar esa proteína o, incluso, impedir que se forme.

Ahora para el tipo salvaje, antes conocida como amiloidosis senil, todavía no hay un tratamiento específico, pero esperamos que el mismo tipo de medicamentos que se está utilizando con la amiloidosis hereditaria para estabilizar la proteína muy pronto esté disponible como parte de los ensayos clínicos que intentan detener el proceso de depósito de amiloides en los pacientes con este tipo de la enfermedad.

En cualquier tipo de amiloide y desde una perspectiva cardiológica, uno de los pilares del tratamiento es intentar deshacerse del exceso de líquido. Cuando el corazón está rígido a causa de la amiloidosis, le es difícil que se llene y la presión se acumula en el corazón. Con el tiempo, esa presión y ese líquido se filtran a los pulmones; luego, a la pierna y, a veces, al abdomen. Por lo tanto, los diuréticos son una opción importante de tratamiento y debemos encontrar el mejor diurético y la dosis adecuada para cada persona.

Existen ciertos medicamentos que usamos para otros tipos de insuficiencia cardíaca que debemos evitar, particularmente en el amiloide de tipo AL. Quizás te preguntes sobre el trasplante de corazón, si solo se trata de tener un corazón nuevo y ya. En ocasiones, el trasplante se realiza en pacientes altamente seleccionados. Por lo general, son pacientes que no tienen problemas con los depósitos de amiloides en otras partes del cuerpo. En el amiloide de tipo AL, este principalmente debe localizarse en el corazón y el paciente debe ser una persona joven que, por lo demás, se encuentra bien, aunque el paciente aún necesitará tratamiento para el trastorno subyacente. Para otros tipos de amiloide, el hereditario y el de tipo salvaje o amiloide senil, el trasplante de corazón es una posibilidad, especialmente si se identifica al paciente en una edad en la que un trasplante podría seguir siendo una opción.

También tenemos algo llamado dispositivo de asistencia ventricular, que son unas bombas cardíacas artificiales para asistir al corazón y que pueden usarse cuando una persona está esperando un trasplante de corazón, aunque ahora las usamos en pacientes que nunca van a recibir un trasplante de corazón. Son una opción controvertida y dependen del paciente, pero en ocasiones podemos usar estas bombas, que van mejorando y probablemente con el tiempo haya mejores opciones.

El otro asunto que, obviamente, que pacientes y familiares realmente quieren saber, es el pronóstico. “¿Cuál es mi panorama con la amiloidosis cardíaca?” Como ya dijimos, del mismo modo en que el tratamiento depende totalmente del tipo de amiloide, lo mismo sucede con el pronóstico.

Los pacientes que tienen el amiloide de tipo AL que les afecta el corazón tienen el peor pronóstico, y si esos pacientes comienzan a tener síntomas de insuficiencia cardíaca, gran falta de aire y acumulación de líquido, en general, empeorarán rápidamente, a menos que reciban un tratamiento eficaz. Por lo tanto, el pronóstico es malo, salvo que el tratamiento pueda detener el proceso.

Para el amiloide de tipo TTR, ya sea para el hereditario o el salvaje, la progresión es mucho más lenta. Los depósitos de amiloide se acumulan más lentamente, lo que permite que el corazón y el cuerpo se adapten en cierta medida. Son muy diferentes y si tienes TTR de tipo hereditario, tu evolución clínica, o cómo estarás, suele depender del tipo de mutación que tengas.

En el caso del amiloide de tipo senil, o el tipo salvaje, los pacientes pueden tener esta afección durante muchos años. Por eso, es muy importante que sepas que, si tienes el amiloide de tipo TTR, particularmente el tipo senil o salvaje, no deberías leer acerca del amiloide del tipo AL, porque es una enfermedad muy diferente, y viceversa. Es importante que reconozcas esa diferencia. Dado que todavía es una enfermedad muy poco común, lamentablemente, muchos médicos no saben demasiado al respecto, porque no han recibido pacientes con esta afección. Es esencial que te asegures de que te vean médicos que realmente entienden de amiloides.

En resumen, la amiloidosis es una enfermedad que hace que unas proteínas anormales se depositen en los órganos y causen una disfunción. El corazón es el órgano que se ve afectado con mayor frecuencia. Se vuelve muy rígido por los depósitos de amiloides, pero el tratamiento se centra en tratar el problema subyacente. Hay tres tipos principales de amiloides que afectan el corazón. El tipo que tengas determina completamente con qué opciones de tratamiento cuentas y cuál sería tu pronóstico. Aunque es una enfermedad muy grave y frustrante, las opciones terapéuticas se están expandiendo rápidamente, y en la actualidad se están desarrollando tratamientos para todos los distintos tipos de amiloides que afectan el corazón. Espero que esta información te haya sido útil. Si te interesa obtener más información o solicitar una cita, lo puedes hacer en mayoclinic.org.