Oncología Quirúrgica de Mama y Melanoma de Rochester

Dra. Amy Degnim, Cirugía general, Mayo Clinic: Logramos resultados cosméticos increíbles con este procedimiento.

Jeff Olson: La médica cirujana de cáncer de mama Amy Degnim dice que la primera fase del procedimiento de este equipo es la mastectomía con conservación de pezones para remover el tejido mamario canceroso y, en lo posible, rescatar toda la piel, incluido el pezón y la areola.

Dra. Degnim: Así, después de la reconstrucción, el resultado luce lo más natural posible.

Jeff Olson: El aspecto natural se refuerza durante la segunda fase de la cirugía: la reconstrucción prepectoral.

Dra. Valerie Lemaine, Cirugía plástica, Mayo Clinic: Luego de obtener márgenes limpios, voy a la sala de operaciones.

Jeff Olson: La Dr. Valerie Lemaine, cirujana plástica, dice que, a diferencia de la reconstrucción tradicional, donde el implante se coloca detrás del músculo pectoral, en un procedimiento prepectoral, el implante se coloca delante.

Dra. Lemaine: La ventaja principal es que el implante se coloca en el lugar anatómico de la mama. Además, en las cirugías en las que no se manipulan los músculos, definitivamente se siente menos dolor.

Dra. Degnim: Queremos que las mujeres sepan que esta opción existe para muchas de ellas.

Jeff Olson: Soy Jeff Olsen para la Red Informativa de Mayo Clinic.

Dra. Judy C. Boughey, Cirugía de Mama y Melanoma, Mayo Clinic: En el caso de una resección quirúrgica de tejido mamario, la evaluación patológica, es decir, el estudio del tejido bajo el microscopio, es un componente fundamental de la atención médica óptima al paciente. Si bien la información patológica puede demorar días o semanas en obtenerse, en Mayo Clinic este tejido es estudiado por nuestros patólogos mientras duermes en la sala de operaciones a través de un método de congelación de sección inmediata.

El análisis de secciones congeladas ofrece beneficios en muchos niveles. En pacientes sometidos a una biopsia por escisión de lesiones mamarias benignas, permite confirmar de manera intraoperatoria que el tejido extirpado es benigno. Lo importante, en estos casos en los que se identifica una malignidad inesperada, es que la información se puede enviar al cirujano durante la operación para que pueda extirpar márgenes adicionales si es necesario. Esto también significa que los pacientes y sus familias pueden recibir información del cirujano acerca de los resultados patológicos el día de la cirugía y planificar consultas o procedimientos, según sea necesario.

En pacientes sometidos a una mastectomía preventiva o profiláctica para disminuir el riesgo a largo plazo de la aparición del cáncer de mama, se identifica un cáncer inesperado solo en un porcentaje de casos. En nuestra práctica, nos preparamos de manera rutinaria para esa posibilidad mediante la inyección de un marcador radioactivo en la mama en la que se realiza una mastectomía preventiva. Luego de que se extrae la mama, el patólogo estudia el tejido. En los casos en los que no se detecta cáncer, no se extirpan los ganglios linfáticos. Si se detecta un cáncer oculto, el cirujano realiza una cirugía del ganglio linfático centinela. Esta preparación ayuda a evitar la posible necesidad de una segunda operación, en caso de que se detecte un cáncer inesperado.

La colaboración inmediata y estrecha entre los cirujanos de mamas y los patólogos para cada paciente minimiza la necesidad de operaciones adicionales y disminuye el tiempo de espera de los pacientes para determinar la patología luego del procedimiento quirúrgico.

Dra. Tina J. Hieken, Cirugía de Mama y Melanoma, Mayo Clinic: Hola, soy Tina Hieken. Soy cirujana oncológica y profesora adjunta de Cirugía, y trabajo como cirujana de mamas en Mayo Clinic de Rochester. Hoy me gustaría hablarte sobre la cirugía del ganglio linfático, que se realiza en mujeres con cáncer de mama recientemente diagnosticado. A veces, la cirugía del ganglio linfático es la parte del tratamiento para el cáncer de mama que más temen y les preocupa más a las mujeres. Estudiamos los ganglios linfáticos en mujeres con cáncer de mama recientemente diagnosticado para asegurarnos de que determinamos la etapa de la enfermedad de manera precisa y de que te brindamos el mejor tratamiento.

El primer paso en nuestra práctica, cuando estudiamos los ganglios linfáticos, es hacer una ecografía axilar. Estudiamos las glándulas linfáticas debajo del brazo, pero detectamos los ganglios linfáticos axilares con una sonda ecográfica. En el caso de las mujeres sin agrandamiento de los ganglios linfáticos, cuando se someten a una ecografía de ganglios linfáticos, los ganglios son normales, pero suelen lucir anormales. En estos casos, realizamos una biopsia con aguja de los ganglios linfáticos para obtener información de antemano. Para los casos en los que los ganglios linfáticos son normales, en la mayoría de las mujeres, el siguiente paso es analizar qué hacer desde un punto de vista quirúrgico para controlar los ganglios linfáticos. Para la mayoría de las mujeres con ganglios linfáticos normales debajo del brazo y ganglios linfáticos normales en la ecografía, lo que recomendamos para determinar la etapa de los ganglios linfáticos y para el tratamiento es hacer una biopsia del ganglio linfático centinela. Esto implica administrar una inyección con un marcador en la mama antes de la cirugía y, luego, en el momento de la operación. Se trata de una inyección de un tinte azul que se realiza mientras duermes. Este método de marcador doble permite que seamos bastante precisos. Estos marcadores indican el lugar por el que las células podrían salir de la mama hacia los ganglios linfáticos, si se trasladaran desde el tumor mamario primario hacia los ganglios linfáticos debajo del brazo. Luego, en la operación, extirpamos los ganglios linfáticos. Por lo general, extirpamos uno, dos o tres, y a veces más, y los enviamos al patólogo.

Algunos estudios recientes han indicado que, para algunas mujeres que se someten a un tratamiento de conservación de la mama (lumpectomía), junto con una biopsia del ganglio linfático centinela, en especial para las mujeres con tumores pequeños, con tumores con receptores de estrógeno positivos y que planean someterse a radiación de la mama después de la lumpectomía, no es necesario extirpar más ganglios linfáticos por debajo del brazo si hay una pequeña cantidad de cáncer en uno o dos ganglios linfáticos.

Por lo general, extirpamos dos o tres ganglios linfáticos centinela durante la operación. A veces, solo encontramos uno y, otras veces, extirpamos cinco, seis o más. Solemos tener la información sobre el estado de los ganglios linfáticos durante la operación. El patólogo nos informa la cantidad de ganglios comprometidos, y el tamaño y el grado de la complicación ganglionar. Sin embargo, a veces creemos que todo está bien el día de la operación, pero recibimos esa información cuando los patólogos revisan las secciones permanentes, ya que observan con más detalle los ganglios linfáticos extirpados en la operación. Si detectamos un poco de cáncer en uno o dos ganglios linfáticos, es poco probable que te recomendemos volver para que, en una segunda operación, se extirpen más ganglios linfáticos por debajo del brazo. Sin embargo, a veces detectamos ganglios linfáticos grandes, con metástasis de gran dimensión, o notamos que el cáncer se ha diseminado fuera de los ganglios linfáticos. En ese caso, es posible que te recomendemos que te sometas a una cirugía adicional. Analizaríamos contigo los riesgos y los beneficios de la disección de los ganglios linfáticos de la axila en una segunda operación y decidiríamos sobre cuál es la mejor manera de actuar.

Si el patólogo detecta solo algunas células o grupos pequeños de células anormales en el ganglio linfático, es posible que decidamos no extirpar más ganglios linfáticos por debajo del brazo. Sin embargo, si el patólogo detecta una metástasis de gran dimensión en uno o varios ganglios linfáticos, o en ganglios linfáticos donde el cáncer se ha diseminado fuera de la cápsula del ganglio linfático, es posible que extirpemos más ganglios linfáticos por debajo del brazo. ¿Qué sucede si hacemos esto? Las posibles complicaciones de una biopsia del ganglio linfático centinela o de una disección de los ganglios linfáticos son bastantes similares. La complicación más frecuente es el entumecimiento debajo del brazo en la parte interna superior del brazo después de la cirugía, que suele desaparecer, pero a veces persiste. La complicación más temida es la hinchazón del brazo, que puede ser de la mano, el antebrazo, el brazo o incluso de los tejidos de la mama o la pared torácica.

Un estudio reciente que evaluó a pacientes que se sometieron a una biopsia del ganglio linfático centinela y a pacientes que se sometieron a una biopsia del ganglio linfático centinela y una disección de los ganglios linfáticos de la axila determinó que el porcentaje de mujeres que tuvieron hinchazón del brazo o linfedema tres años después de la cirugía fue de aproximadamente el 14 % en las mujeres que necesitaron que se les extirparan más ganglios linfáticos, es decir, una biopsia del ganglio linfático centinela y una disección de la axila, y de aproximadamente el 7 % en las mujeres que se sometieron solo a una biopsia del ganglio linfático centinela. Desde un punto de vista técnico, tomamos medidas para minimizar el riesgo de linfedema.

Es alentador haber logrado tantos avances en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en los últimos años. Hay muchas áreas interesantes de investigación destinadas a mejorar la atención médica. Aquí nos enfocamos en trabajar juntos como equipo multidisciplinar para elaborar distintos planes de tratamiento para los pacientes. Además, estamos disponibles para ayudarte a evaluar las opciones y tomar la mejor decisión para ti.

Jane Brandhagen: Fue una conmoción. Ya estaba eligiendo pelucas y pensando cuánto tiempo debería pasar aquí. Estaba aterrorizada.

Dennis Stoda: Jane Brandhagen se enfrentaba a la noticia que una de cada ocho mujeres recibirá: tenía cáncer de mama. El estudio anual de mamografía reveló un tumor pequeño. Quería recibir un tratamiento de inmediato y terminarlo lo antes posible.

Jane Brandhagen: Podría haberme sometido a una mastectomía doble completa, y podría haber terminado con eso.

Dennis Stoda: La Dra. Tina Hieken, cirujana de Mayo Clinic, dice que la decisión principal que deben tomar las pacientes con cáncer de mama es la de extirpar la mama en una mastectomía o someterse a una cirugía de conservación de la mama. Como el cáncer de Jane se detectó rápido, la Dra. Hieken dice que ella era buena candidata para una nueva opción que, además, reduciría el tratamiento a solo unos días.

Dra. Tina J. Hieken, Cirugía de Mama y Melanoma, Mayo Clinic: Las pacientes sin enfermedad en los ganglios linfáticos y con tumores pequeños que han sido extirpados por completo a través de una lumpectomía, salen de la sala de operaciones con un catéter. Este es un procedimiento ambulatorio.

Dr. Sean Park, Oncología radioterápica, Mayo Clinic: Este es un modelo de mama con el dispositivo de catéter de braquiterapia insertado en la cavidad de la lumpectomía.

Dennis Stoda: En una braquiterapia, el catéter administra de manera interna los tratamientos de radiación de seguimiento necesarios en una fracción del tiempo de la radioterapia externa estándar.

Dr. Park: Los tratamientos se realizan durante cinco días a la semana, dos veces por día, con un intervalo de seis horas aproximadamente para 10 tratamientos.

Dennis Stoda: La braquiterapia no es nueva, pero los pacientes normalmente deben esperar entre dos y cuatro semanas para una segunda cirugía en la que se les coloque el catéter, porque no es posible sin el informe de patología que indique que podemos continuar. El Dr. Park y la Dr. Hieken diseñaron un plan de tratamiento que elimina el tiempo de espera haciendo una única cirugía. Primero, se inyectan tintes especiales para identificar las células cancerosas que puedan haberse extendido fuera de la zona del tumor o a los ganglios linfáticos debajo del brazo. Esto permite que el patólogo estudie de inmediato los ganglios linfáticos y determine un margen seguro del tejido extirpado alrededor del tumor mientras la paciente está aún bajo anestesia. Cuando se tiene el visto bueno, la cirugía continúa con una segunda incisión para insertar el catéter de braquiterapia y expandirlo, lo que rellena la cavidad de la lumpectomía. Al día siguiente, se elabora el plan de radiación para la paciente durante una simulación. A la mañana siguiente, comienza la braquiterapia con una máquina robótica controlada por computadora que manipula una semilla radiactiva más pequeña que un grano de arroz dentro del catéter implantado.

Dr. Park: La semilla radiactiva se desplaza a través del cable hasta el paciente, dentro del catéter, y se detiene en distintos lugares programados durante períodos de tiempo diferentes, lo que crea la dosis de radiación.

Dennis Stoda: Es distinta de la radiación administrada de manera externa. El Dr. Park dice que la braquiterapia se administra con más precisión en la zona deseada y no atraviesa el tejido sano.

Dr. Park: Este incluye el tejido mamario, la pared torácica, el tejido pulmonar y, en el caso de pacientes con cáncer en el lado izquierdo, el tejido cardíaco.

Dennis Stoda: Esperamos que la opción rápida de braquiterapia anime a más mujeres a recibir todos los beneficios de la radiación que se recomienda luego de la cirugía, en especial a las que viven lejos de un centro de tratamiento.

Dra. Hieken: Con el tratamiento estándar, deben conducir cientos de millas de ida y vuelta por día durante tres, cuatro o seis semanas. La tasa real de finalización de la radiación puede ser muy baja, como el 60 % o el 70 %.

Dennis Stoda: Jane cuenta que aprovechó la oportunidad de participar en un estudio piloto en el que pudo completar la braquiterapia en solo tres sesiones.

Jane Brandhagen: De un lunes a un viernes, en cinco días, tuve la cirugía y la radiación, lo que me parece maravilloso.

Dennis Stoda: Jane y otras pacientes del estudio seguirán en el período de seguimiento durante cinco años para controlar que la salud a largo plazo y la supervivencia sean igual de buenas que las de las personas que reciben procedimientos de radiación estándar. Soy Dennis Stoda para la Red Informativa de Mayo Clinic.

Dra. Tina J. Hieken, Cirugía de Mama y Melanoma, Mayo Clinic: Hay varios métodos disponibles para que las mujeres disminuyan el riesgo de padecer cáncer de mama en el futuro.

La cirugía para extirpar las mamas es un método que reduce el riesgo de padecer cáncer de mama. Por lo general, la cirugía para reducir el riesgo es el método más adecuado para las mujeres con el mayor riesgo de padecer cáncer de mama, las mujeres con una mutación genética peligrosa o las mujeres con antecedentes familiares significativos de cáncer de mama. Se estima que, con la cirugía en la que se extirpan las dos mamas, se reduce el riesgo de cáncer de mama en el futuro en un 90 % a 95 %. Esto significa que, para una mujer con un riesgo estimado del 40 % de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida, la posibilidad de que reciba un diagnóstico de cáncer de mama en su vida luego de una mastectomía bilateral se reduce cerca del 2 % al 4 %.

Se pueden realizar tres tipos principales de operaciones bilaterales para reducir el riesgo. La mastectomía total, por lo general, se realiza sin reconstrucción. En esta operación, se extirpan la areola y el pezón en conjunto y la piel que recubre la mama para que, luego de la extirpación completa del tejido mamario subyacente, la incisión se cierre en una línea lisa y plana. Este cuidado con el cierre es importante para que la mujer pueda usar prótesis en su interior de manera cómoda, un corpiño con un diseño especial o un traje de baño si lo desea.

Otro tipo de mastectomía para reducir el riesgo es la mastectomía con conservación de la piel. En esta operación, se extirpa la areola y el pezón en conjunto, pero se conserva una envoltura de la piel mamaria subyacente y se extirpa todo el tejido mamario subyacente. Esto permite que se inicie la reconstrucción mamaria en la misma operación.

El tercer tipo de mastectomía para reducir el riesgo es la mastectomía con conservación de pezones. En esta operación, se conserva la piel de la mama, incluida la areola y el pezón en conjunto, se extirpa el tejido mamario subyacente por completo y se inicia la reconstrucción de la mama durante la misma operación. En algunas mujeres, la incisión de la mastectomía con conservación de pezones puede ocultarse como una cicatriz disimulada en la superficie inferior o lateral de la mama. Esto permite lograr un aspecto más natural en la mama reconstruida.

En Mayo Clinic, nuestra práctica multidisciplinaria y de gran volumen incluye cirujanos oncológicos de mama y cirujanos plásticos de reconstrucción altamente calificados. Nuestro equipo cuenta con experiencia específica en estos procedimientos avanzados. Trabajamos juntos en equipo con las mujeres que quieren someterse a una reconstrucción de mamas luego de una mastectomía. Según los casos particulares de cada mujer y sus preferencias, nuestro equipo elabora un plan óptimo para las cirugías que se realizan para reducir el riesgo. Nuestro objetivo es ofrecerle a cada mujer la máxima reducción del riesgo de cáncer con los mejores resultados estéticos posibles.