视频：瓣膜保留主动脉根部置换术

Alberto Pochettino（医学博士，妙佑医疗国际心血管外科）：我叫 Alberto Pochettino，是妙佑医疗国际明尼苏达州罗切斯特院区的一名心血管外科医生。我对主动脉手术尤为关注，今天我将讨论一种称为“瓣膜保留主动脉根部置换术”的手术。

主动脉根部是主动脉的起点，位于心脏的主要泵血腔室和主动脉其余部位之间的过渡处，包含主动脉瓣和冠状动脉的起点。主动脉瘤是主动脉根部置换术的适应证。动脉瘤是指血管的异常膨胀。我们会用动脉瘤的最大直径来评估破裂或夹层的风险。在主动脉根部，5.5 厘米的最大直径被视为大多数患者应该接受置换手术的指征。如果主动脉壁本身较为薄弱，则即便直径未达到这一数字，也必须进行干预。此类医疗状况大多源自主动脉壁的遗传异常。马方综合征属于典型的异常，此外也包括其他罕见的异常，如埃勒斯-当洛斯综合征、勒斯-迪茨综合征等。但到目前为止，累及主动脉根部的最常见遗传性主动脉异常是二叶主动脉瓣疾病。在所有此类高危病患中，对于许多二叶主动脉瓣患者而言，手术干预的触发条件应降至 5 厘米；对于大多数马方综合征和其他更严重的遗传异常患者而言，手术干预的触发条件应降至 4.5 厘米。

过去，主动脉根部置换需要置换其中的主动脉瓣，即使主动脉瓣的病变并不严重。如果患者年纪较轻，应该推荐使用机械主动脉瓣，因为它经久耐用，但这种主动脉瓣要求患者终身使用血液稀释剂（如华法林）进行抗凝。替代组织主动脉瓣不要求使用华法林，但使用寿命有限，需要再次手术。由于患者不愿置换正常主动脉瓣内的主动脉根部，保留原生主动脉瓣的技术于 1980 年代问世。最初的尝试称为“重塑”技术，后续又出现了“再植”技术（由 Tirone David 最先报告）。后续几年的实践证明，再植技术最为经久耐用。其手术原理是使用涤纶移植管，取代从心室环交界处到窦管交界处的整个主动脉根部。随后通过这个移植管再次植入三维主动脉瓣，这种手术也由此得名。后续数年的事实证明，若在专门的医疗中心内由专业主动脉外科医生实施，主动脉根部再植术（又称 David 手术）安全有效。虽然远期疗效非常显著，但有些患者的原生主动脉瓣仍可能发生恶化，需要长期监测，而部分患者最终仍需要置换主动脉瓣。

多年来，一些影响手术成功的因素被陆续发现。例如，动脉瘤越大，主动脉瓣的瓣叶变形就越严重，导致主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣功能不全的病程越长，瓣叶纤维化和异常的程度越大，这会降低保留瓣膜的成功率，也会降低保留瓣膜的长期耐用性。因此，部分患者接受了早期干预，以确保瓣膜在被置换的主动脉根部中保持持久功能。

尽管人们普遍倾向于早期手术干预，但我在临床实践中仍然依据最大主动脉直径并结合遗传风险因素来确定主动脉根部置换的合理性。在保留瓣膜的主动脉根部置换术发展初期，由于二叶主动脉瓣的固有异常，这些瓣膜被认为不符合条件。近年来，在治疗二叶主动脉瓣功能良好的根部动脉瘤方面，我们实现了良好的疗效。虽然此类患者的长期预后可能不如三叶主动脉瓣理想，但由此保留的二叶主动脉瓣也可能相当持久耐用。遗憾的是，在根部动脉瘤患者中，有相当一部分的二叶主动脉瓣并不正常，仍需进行瓣膜置换。

总而言之，主动脉根部置换术应根据主动脉根部动脉瘤的大小及遗传风险因素来决定。如果主动脉瓣的瓣叶质量良好且可以保留，则应予以保留。但如果瓣叶存在明显异常，且修复不太可能持久，则应置换适当的人工瓣膜，以满足患者的不同需求。在选择手术时机时，应该运用临床判断力以避免过早干预，在实施手术的过程中也是如此，从而确保患者的最大获益，即使这有时可能意味着置换主动脉瓣。