Dr. Alberto Pochettino, Cirugía cardiovascular, Mayo Clinic: Me llamo Alberto Pochettino. Soy cirujano cardiovascular en Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. Me interesa especialmente la cirugía aórtica y hoy hablaré sobre la operación para reemplazo de la raíz aórtica y conservación de la válvula.
La raíz aórtica es el comienzo de la aorta. Se encuentra en la transición entre la cavidad principal de bombeo del corazón y el resto de la aorta. Contiene la válvula aórtica y el origen de las arterias coronarias. El reemplazo de la raíz aórtica se recomienda ante la presencia de un aneurisma aórtico. Un aneurisma es el agradamiento anómalo de un vaso sanguíneo. El diámetro máximo del aneurisma se emplea para evaluar el riesgo de ruptura o disección. A nivel de la raíz aórtica, se considera que un diámetro máximo de 5,5 centímetros es el tamaño para llevar a cabo la cirugía de reemplazo en la mayoría de los pacientes. Las afecciones en las que la pared aórtica está intrínsecamente debilitada exigen intervenir a un tamaño menor. La mayoría de estos casos se deben a anomalías genéticas en la pared aórtica. La anomalía clásica es el síndrome de Marfan, pero existen otras menos comunes como el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Loeys-Dietz, entre otras. Sin embargo, la anomalía aórtica genética más común que afecta la raíz aórtica es, con amplia diferencia, la enfermedad de la válvula aórtica bicúspide. En todas estas afecciones de alto riesgo, el desencadenante de la intervención quirúrgica debería reducirse a 5 centímetros para muchas enfermedades de válvula aórtica bicúspide y a 4,5 centímetros para la mayoría de los síndromes de Marfan y otras anomalías genéticas más graves.
Tradicionalmente, para reemplazar la raíz aórtica había que sustituir la válvula aórtica que se encuentra adentro, aunque no estuviera afectada significativamente por la enfermedad. En una persona más joven, se recomendaría una válvula aórtica mecánica por su durabilidad, pero exige tomar de por vida anticoagulantes como Coumadin. La alternativa, o sea, una válvula aórtica de tejido no requiere Coumadin, pero tiene una duración limitada y exige otra operación. La reticencia a reemplazar la raíz aórtica ante el hallazgo de una válvula aórtica normal impulsó en la década de 1980 el desarrollo de técnicas para conservar la válvula original. El primer intento se denominó remodelado y, luego, fue la técnica de reimplantación sobre la que Tirone David informó por primera vez. En los años posteriores, la técnica de reimplantación demostró ser la más duradera. El principio quirúrgico es reemplazar con un injerto de dacrón toda la raíz aórtica desde la unión del ventrículo y el anillo hasta la unión sinotubular. El nombre se debe a que se reimplanta la válvula aórtica tridimensional dentro de este injerto. En los años posteriores, la reimplantación de la raíz aórtica, a veces denominada operación de David, demostró ser segura y eficaz cuando se realiza en centros especializados y por cirujanos exclusivamente de aorta. Si bien los resultados a largo plazo son muy positivos, en algunos pacientes la válvula aórtica original puede incluso deteriorarse, por lo que requiere observación prolongada y en algunos casos, termina en el reemplazo.
Con el paso de los años, se han identificado factores que afectan los resultados del procedimiento. Por ejemplo, cuanto más grande es el aneurisma, mayor es la distorsión que sufre la hojuela de la válvula aórtica y eso lleva a que empeore la insuficiencia de la válvula. Cuanto más dura la insuficiencia aórtica más fibrosis y anomalías se producen en las hojuelas, lo que reduce las probabilidades de conservar la válvula y su durabilidad a largo plazo. Esto ha llevado a intervenciones más tempranas en determinados pacientes para lograr una función duradera de la válvula dentro de la raíz reemplazada.
A pesar de esta tendencia general de las cirugías tempranas, nosotros seguimos usando el diámetro aórtico máximo combinado con los factores genéticos de riesgo para recomendar el reemplazo de la raíz. En los inicios del desarrollo del reemplazo de la raíz y conservación de la válvula, se consideraba que las válvulas aórticas bicúspides no calificaban debido a la anomalía intrínseca de dichas válvulas. Recientemente, se ha logrado buenos resultados en el tratamiento del aneurisma en la raíz cuando hay buen funcionamiento de la válvula aórtica bicúspide. Si bien los resultados a largo plazo en este grupo de pacientes pueden no ser tan óptimos como en la válvula aórtica de tres folíolos, es probable que la válvula bicúspide salvada dure bastante también. Lamentablemente, una porción significativa de las válvulas bicúspides de pacientes con aneurisma en la raíz no son normales y requieren de todos modos un reemplazo.
Para resumir, el reemplazo de la raíz aórtica debería depender del tamaño del aneurisma en la raíz aórtica y de los factores de riesgo genéticos. Cuando las hojuelas de la válvula aórtica son de buena calidad y pueden conservarse, hay que hacerlo. En cambio, si las hojuelas presentan anomalías significativas y la reparación probablemente no sea duradera, hay que reemplazar la válvula con una prótesis adecuada para las necesidades del paciente. Hay que aplicar el criterio clínico tanto para decidir cuándo operar y evitar una intervención prematura, como también en la cirugía a fin de optimizar los beneficios para el paciente, aunque eso ocasionalmente signifique que haya que reemplazar la válvula aórtica.