Siobhan T. Pittock, licenciada en medicina y cirugía, Endocrinología pediátrica, Mayo Clinic: Hola, mi nombre es Siobhan Pittock y soy endocrinóloga pediátrica en Mayo Clinic. Hoy, me gustaría hablarte sobre el síndrome de Prader-Willi, que es un trastorno genético poco frecuente que se da en aproximadamente uno de cada 30 000 recién nacidos vivos. Es causado por la falta de expresión de los genes paternos en el cromosoma 15q11. Esta afección se caracteriza por bebés con tono muscular muy bajo, flácidos, que se alimentan mal y que con el tiempo se ponen obesos a causa del apetito excesivo, la baja estatura y una actividad gonadal deficiente. Estos niños necesitan atención médica de varios subespecialistas y el endocrinólogo pediátrico en verdad tiene un papel central en su plan de cuidados durante toda la infancia y adolescencia. Esto se debe a que, desafortunadamente, la afección está asociada con varios problemas endocrinos. Estos niños son de baja estatura. Si no reciben tratamiento, los niños con síndrome de Prader-Willi alcanzarán una estatura promedio de 5,4 pies (alrededor de 1,65 m) para su edad adulta final, y las niñas alcanzarán aproximadamente los 4,11 pies (alrededor de 1,25 m). La baja estatura se debe a una combinación entre la deficiencia de la hormona de crecimiento y el hipogonadismo. Ellos no pasan por el estirón habitual de la pubertad.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprueba el tratamiento con terapia con hormonas de crecimiento, a la que los niños comúnmente responden bien, para el síndrome de Prader-Willi. En un comienzo, la indicación era solo para la baja estatura asociada con el síndrome de Prader-Willi, pero desde que se ha utilizado, descubrimos que los beneficios del tratamiento con hormonas de crecimiento son más que solo mejorar la estatura adulta final. En los niños, mejoran el tono muscular y, de esta forma, también el desarrollo motor. Hay una mejoría en la acumulación de la densidad mineral ósea y también en la masa corporal magra en comparación con la masa grasa. Algunos estudios a corto plazo en adultos con deficiencia de la hormona de crecimiento también muestran que es beneficioso para la masa corporal magra y el tono muscular.
Otro importante trastorno endocrino en el síndrome de Prader-Willi es el hipogonadismo. El hipogonadismo afecta tanto a niños como niñas que tienen el síndrome de Prader-Willi. Es una causa central del hipogonadismo para ambos sexos, pero los niños también tienen cierta disfunción testicular primaria. Por eso, estos niños a menudo no atraviesan la pubertad en el período habitual y nosotros hacemos lo posible por imitar la adolescencia normal a través de la incorporación gradual de esteroides sexuales. La testosterona se administra por vía transdérmica o intramuscular a los niños, y el estrógeno se administra por vía oral o transdérmica a las niñas. A menudo, en la adultez, estos pacientes seguirán en estado hipogonadal y también necesitarán tratamiento. El nivel de estrógeno en las niñas a menudo no es tan bajo como esperaríamos y esto se debe a su obesidad. Tienen aromatización de los andrógenos y por eso los niveles de estrógeno no son tan bajos como esperaríamos en otras situaciones de hipogonadismo. En cuanto a la fertilidad, esta se ha descrito en las niñas con el síndrome de Prader-Willi, pero no hay informes de paternidad en los hombres.
Otro importante problema clínico para los pacientes con el síndrome de Prader-Willi es la obesidad. De hecho, estos niños suelen ser delgados en la infancia debido a la mala alimentación relacionada a su bajo tono muscular, pero, en los primeros años de vida y durante la infancia, su tono mejora hasta el punto en que pueden comer bien y desarrollan un marcado aumento del apetito. Si no se controlan, los niños con el síndrome de Prader-Willi consumen en promedio aproximadamente tres veces las calorías de los niños de la misma edad. Sin embargo, la obesidad no solo se debe al aumento de la ingesta calórica; también tienen poco tono muscular, lo que deriva en un menor gasto de energía. Desafortunadamente, la obesidad en el síndrome de Prader-Willi ha sido muy difícil de tratar. Se realizaron varios ensayos con medicamentos que no han resultado muy útiles. Se ha probado la cirugía en una cantidad limitada de pacientes y, una vez más, no ha resultado muy útil principalmente porque, a pesar de la cirugía, la hiperfagia, o apetito insaciable, persiste después del procedimiento quirúrgico. De hecho, la experiencia quirúrgica con el síndrome de Prader-Willi también muestra un índice muy alto de complicaciones en estos pacientes, lo que realmente impide su uso en general.
Una de las complicaciones que se ve relativamente con mucha frecuencia en los pacientes con el síndrome de Prader-Willi después de la cirugía bariátrica es la perforación gástrica simplemente debido al constante apetito insaciable, el consumo de alimentos de manera continua y la perforación del sitio de la cirugía. En realidad, la base del tratamiento de la obesidad es la dieta y el ejercicio, y algunos programas muy intensivos de intervención alimentaria han resultado útiles.
Otro problema médico que enfrentan estos pacientes es la osteoporosis. La osteoporosis puede recurrir por muchos motivos y estos niños tienen deficiencia de la hormona de crecimiento, lo que puede aumentar el riesgo de osteoporosis. También son hipogonadales, otro riesgo para la osteoporosis. Además, tienen poco tono muscular, que es otro factor de riesgo de la osteoporosis. Por eso, en la infancia, lo que probamos y hacemos es tratar la deficiencia de la hormona de crecimiento, de estar presente, para tratar el hipogonadismo, de estar presente, y motivar el ejercicio que soporta el peso corporal siempre que sea posible. También creemos que el consumo adecuado de calcio y vitamina D es importante de la misma forma que para cualquier otro adolescente. En la adultez, se deben hacer exámenes para detectar la osteoporosis y, si la densidad mineral ósea es menor que la esperada o está en disminución, los proveedores de atención médica realmente deben considerar el tratamiento con hormonas de crecimiento, si el paciente tiene deficiencia de la hormona de crecimiento, o el tratamiento del hipogonadismo.
Después de usar la hormona de crecimiento durante varios años, hubo informes de varios casos de niños con el síndrome de Prader-Willi que recibían tratamiento con la hormona de crecimiento que murieron de manera súbita, en general, en el contexto de una enfermedad respiratoria leve de las vías superiores. Esto fue muy preocupante. Evidentemente hubo una preocupación de que la hormona de crecimiento aumentara el riesgo de muerte súbita. De hecho, no hubo datos disponibles hasta este punto sobre los índices puntuales de muerte súbita en el síndrome de Prader-Willi y, de hecho, a partir de los datos recopilados posteriormente, parece que estos niños tienen un mayor riesgo de muerte súbita. En la búsqueda de causas posibles de muerte súbita, se han realizado estudios del sueño y estos niños tienen índices muy altos de apnea e hipopnea, y estas apneas e hipopneas son centrales y obstructivas. Cuando se hicieron estudios antes y después del tratamiento con hormonas de crecimiento, parece que la hormona de crecimiento no provoca un empeoramiento en los trastornos respiratorios del sueño. Dado este índice muy alto de trastornos respiratorios del sueño en el síndrome de Prader-Willi, creemos que es muy importante que estos niños sean evaluados por especialistas del sueño y muchos de nuestros pacientes con este síndrome de hecho se benefician de la presión positiva de dos niveles sobre las vías respiratorias o la presión positiva continua sobre las vías respiratorias.
En la búsqueda por detectar posibles causas de muerte súbita en el síndrome de Prader-Willi, también ha surgido la preocupación de que estos niños pueden tener insuficiencia suprarrenal, en consideración de que tienen otros problemas hipotalámicos, y varios estudios pequeños muestran que hay un índice alto de fracaso en la prueba de la metirapona, lo que indica que tienen cierto grado de insuficiencia suprarrenal. Todavía deben realizarse estudios más grandes, pero definitivamente parece un tratamiento de bajo riesgo con posibles excelentes beneficios, de modo que propongo el tratamiento de estos niños con el síndrome de Prader-Willi con dosis de estrés de esteroides durante la enfermedad intercurrente.
Si bien la hormona de crecimiento fue un tratamiento inicialmente aprobado por la FDA para el tratamiento de la baja estatura en el síndrome de Prader-Willi, estudios más recientes, desde que lo comenzamos a utilizar, han demostrado que los beneficios de la hormona de crecimiento son más que solo los beneficios relacionados con la estatura. En los niños, también mejora el tono muscular y, de esta forma, el desarrollo motor en los niños pequeños. También mejoran la densidad ósea y la masa corporal magra, lo que mejora el índice de masa corporal magra y grasa. Varios estudios a corto plazo en adultos con Prader-Willi que tienen deficiencia de la hormona de crecimiento también sugieren una mejora en la masa corporal magra y en la densidad mineral ósea. Es por esto que la hormona de crecimiento se ha convertido en una forma muy importante de tratamiento para los pacientes con el síndrome de Prader-Willi, no solo para pacientes preocupados por la estatura adulta final, sino posiblemente para muchas otras áreas muy útiles también.
En resumen, el síndrome de Prader-Willi es un problema médico complejo. Hay muchos problemas endocrinos asociados con el trastorno y estos niños necesitan seguimiento con endocrinólogos pediátricos durante la infancia, junto con varios otros subespecialistas.