Ley Sin Sorpresas

Como parte de la Ley de Apropiaciones Consolidadas de 2021, el 27 de diciembre de 2020, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la Ley Sin Sorpresas, que contiene muchas disposiciones para ayudar a proteger a los consumidores de facturas sorpresas a partir del 1 de enero de 2022. Las disposiciones en la Ley Sin Sorpresas crean requisitos, como normas de gastos compartidos, prohibiciones de facturación de saldo para determinados servicios, requisitos de avisos y consentimiento, y requisitos relacionados con la revelación en torno a la protección de la facturación de saldo. Los requisitos en la Ley Sin Sorpresas aplican a los proveedores y las instalaciones de atención médica y a proveedores de servicios de ambulancias aéreas. Estos requisitos aplican a bienes y servicios prestados a personas inscritas en planes de salud grupales o en una cobertura de seguro médico grupal o individual, incluidos los planes de Beneficios Médicos para Empleados Federales. En la Ley Sin Sorpresas, también se requiere que los proveedores y las instalaciones brinden presupuestos de buena fe a los pacientes que no tengan o que no utilicen un seguro. Se puede aplicar el proceso de resolución de conflictos entre pacientes y proveedores de atención médica.

Tus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa

Cuando recibes atención médica de emergencia o te trata un proveedor de atención médica fuera de la red en un centro quirúrgico ambulatorio o un hospital dentro de la red, estás protegido de la facturación de saldo. En estos casos, no se te debe cobrar más que los copagos, los coseguros o los deducibles de tu plan.

¿Qué es la facturación de saldo o facturación sorpresa?

Cuando acudes a un médico u otro proveedor de atención médica, puede que debas pagar determinados costos de tu propio bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Puede que tengas costos adicionales o que debas pagar toda la factura si acudes a un proveedor de atención médica o visitas una instalación de atención médica que no forma parte de la red de tu plan de salud.

Fuera de la red significa que los proveedores y las instalaciones no firmaron un contrato con tu plan de salud para prestar servicios. Los proveedores de atención médica fuera de la red pueden estar autorizados a facturarte la diferencia entre lo que tu plan paga y el monto total cobrado por un servicio. Esto se conoce como facturación de saldo. Es probable que este monto sea superior a los costos del mismo servicio dentro de la red y podrían no tenerse en cuenta para el deducible o el límite anual de bolsillo de tu plan.

La facturación de saldo es una factura de saldo inesperada. Puede ocurrir cuando no puedes controlar quién participa de tu atención médica, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una consulta en una instalación dentro de la red, pero te trata un proveedor de atención médica fuera de la red de forma imprevista. Las facturas médicas sorpresa podrían costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.

Estás protegido de la facturación de saldo para los siguientes servicios:

Servicios de emergencias

Si tienes una enfermedad de emergencia y recibes servicios de emergencia de un proveedor de atención médica o instalación fuera de la red, lo máximo que te pueden facturar es el monto de gastos compartidos dentro de la red de tu plan (como copagos, coseguros y deducibles). No te pueden facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que podrías recibir después de que tu afección se estabilice, a menos que otorgues tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones contra la facturación de saldo para estos servicios posestabilización.

Consulta a continuación para obtener información sobre las leyes estatales de facturación de saldo en Arizona, Florida, Iowa, Minnesota y Wisconsin.

Determinados servicios en un centro quirúrgico ambulatorio u hospital dentro de la red

Cuando recibes servicios de un centro quirúrgico ambulatorio u hospital dentro de la red, determinados proveedores de atención médica del lugar podrían no formar parte de la red. En estos casos, el máximo que dichos proveedores te pueden facturar es el monto de gastos compartidos dentro de la red de tu plan. Esto aplica a servicios de medicina, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista de emergencia. Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y tampoco pueden pedirte que renuncies a tus protecciones para evitarlo. Si recibes otros tipos de servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores de atención médica fuera de la red no pueden facturarte el saldo, a menos que otorgues tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones.

Nunca se te pedirá que renuncies a tus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco estás obligado a recibir atención médica fuera de la red. Puedes elegir a un proveedor de atención médica o instalación de la red de tu plan.

Consulta a continuación para obtener información sobre las leyes estatales de facturación de saldo en Arizona, Florida, Iowa, Minnesota y Wisconsin.

Cuando no se permite la facturación de saldo, tienes además las siguientes protecciones:

  • Eres responsable de pagar tu parte del costo (como copagos, coseguros y deducibles que pagarías si el proveedor de atención médica o la instalación perteneciera a la red). Tu plan de salud pagará todo costo adicional directamente a los proveedores y las instalaciones fuera de la red.
  • En general, tu plan de salud debe hacer lo siguiente:
    • Cubrir servicios de emergencia sin requerir que obtengas aprobación de servicios por adelantado (que se conoce como autorización previa)
    • Cubrir servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red
    • Basar lo que le debes al proveedor de atención médica o instalación (gastos compartidos) en lo que le pagaría a un proveedor o instalación dentro de la red y asentar ese monto en tu explicación de los beneficios
    • Contabilizar todo monto que pagues por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu límite de bolsillo y deducible de la red

Según el lugar de funcionamiento donde te atiendan, las leyes estatales de Arizona, Florida, Iowa, Minnesota o Wisconsin pueden brindar protecciones adicionales contra la facturación de saldo. Sin embargo, estas protecciones solo aplican a planes de salud sujetos a las leyes estatales. Consulta los siguientes puntos para obtener más información sobre estas leyes estatales:

  • Las leyes de Arizona protegen contra la facturación de saldo para determinados servicios de emergencia y que no son de emergencia fuera de la red, además de incluir un proceso de resolución de conflictos para consumidores. Consulta las leyes revisadas de Arizona §§ 20-3111-3119 y visita difi.az.gov/soonbdr.
  • Las leyes de Florida protegen contra la facturación de saldo para determinados servicios de emergencia y que no son de emergencia fuera de la red. Florida también proporciona un proceso de resolución de conflictos para consumidores para determinados conflictos. Consulta las leyes revisadas de Florida §§ 627.64194, 641.3154, 641.513 y 408.7057.
  • Las leyes de Iowa protegen contra la facturación de saldo para determinados servicios de emergencia fuera de la red. Consulta el Código de Iowa § 514C.16.
  • Las leyes de Minnesota protegen contra la facturación de saldo para determinados servicios de emergencia y que no son de emergencia. Consulta las leyes de Minnesota §§ 62K.11, 62Q.55 y 62Q.556.
  • Wisconsin no cuenta actualmente con protecciones contra la facturación de saldo en sus leyes estatales.

Si crees que te facturaron incorrectamente:

Visita el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) en cms.gov/medical-bill-rights para obtener más información acerca de tus derechos conforme a las leyes federales. También puedes llamar al Servicio al Cliente de Sin Sorpresas al 1-800-985-3059.

Visita los siguientes sitios web para obtener más información acerca de tus derechos conforme a las leyes estatales aplicables:

Tienes derecho a recibir un presupuesto de buena fe en el que se explique cuánto costará tu atención médica.

Conforme a derecho, los proveedores de atención médica deben darles a los pacientes que no tengan o utilicen determinados tipos de cobertura de atención médica una estimación de su factura en concepto de bienes y servicios de atención médica antes de brindarlos.

  • Tienes derecho a recibir un presupuesto de buena fe por el costo total previsto de todo bien o servicio de atención médica si lo pides o cuando programes dichos bienes o servicios. Incluye costos relacionados, como exámenes médicos, medicamentos con receta médica, equipos y honorarios del hospital.
  • Si programas un bien o servicio de atención médica con, al menos, 3 días hábiles de anticipación, asegúrate de que tu instalación o proveedor de atención médica te dé un presupuesto de buena fe por escrito en un plazo de 1 día hábil después de la programación. Si programas un bien o servicio de atención médica con, al menos, 10 días hábiles de anticipación, asegúrate de que tu instalación o proveedor de atención médica te dé un presupuesto de buena fe por escrito en un plazo de 3 días hábiles después de la programación. También puedes pedirle un presupuesto de buena fe a cualquier instalación o proveedor de atención médica antes de programar un bien o servicio. Si lo haces, asegúrate de que la instalación o el proveedor de atención médica te dé un presupuesto de buena fe por escrito en un plazo de 3 días hábiles después de tu solicitud.
  • Si recibes una factura de cualquier instalación o proveedor de atención médica en la que te cobren, al menos, $400 más en comparación con tu presupuesto de buena fe, puedes objetar la factura.

Si tienes preguntas o deseas obtener más información acerca de tu derecho a recibir un presupuesto de buena fe, visita cms.gov/medical-bill-rights, envía un correo electrónico a FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov o llama al 1-800-985-3059.

Aug. 20, 2024

Original article: https://www.mayoclinic.org/es/billing-insurance/no-surprises-act