Tumor cerebral

Diagnóstico

Si tu proveedor de atención médica piensa que puedes tener un tumor cerebral, tendrás que someterte a una serie de exámenes y procedimientos para estar seguro. Entre estos, se podrían incluir los siguientes:

• Un examen neurológico. Un examen neurológico evalúa diferentes partes del cerebro para ver cómo funcionan. Este examen puede comprender un examen de la visión, la audición, el equilibrio, la coordinación, la fuerza y los reflejos. Si tienes dificultades en una o más áreas, este es un indicio para tu proveedor de atención médica. Un examen neurológico no detecta un tumor cerebral. Sin embargo, ayuda al proveedor de atención médica a comprender qué parte del cerebro puede tener un problema.
• Tomografía computarizada de la cabeza. Una tomografía computarizada utiliza rayos X para crear imágenes. Es de fácil acceso y los resultados se obtienen rápidamente. Por lo tanto, la tomografía computarizada puede ser la primera prueba por imágenes que se lleve a cabo si tienes dolores de cabeza u otros síntomas con muchas causas posibles. Una tomografía computarizada puede detectar problemas en tu cerebro y alrededor de este. Los resultados le brindan al proveedor de atención médica indicios para decidir qué prueba hacer a continuación. Si el proveedor de atención médica cree que la tomografía computarizada muestra un tumor cerebral, es posible que necesites imágenes por resonancia magnética del cerebro.

• Imágenes por resonancia magnética del cerebro. Las imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) utilizan imanes potentes para crear figuras del interior del cuerpo. Las imágenes por resonancia magnética se utilizan a menudo para detectar tumores cerebrales porque muestran el cerebro con mayor claridad que otras pruebas por imágenes.

  A menudo se inyecta una sustancia de contraste en una vena del brazo antes de las imágenes por resonancia magnética. La sustancia de contraste permite crear imágenes más claras. Esto facilita ver tumores más pequeños. Puede ayudar al equipo de atención médica a distinguir entre un tumor cerebral y un tejido cerebral sano.

  A veces es necesario un tipo especial de imágenes por resonancia magnética para crear figuras más detalladas. Un ejemplo es la resonancia magnética funcional. Estas imágenes por resonancia magnética especiales muestran qué partes del cerebro controlan el habla, el movimiento y otras tareas importantes. Esto ayuda al proveedor de atención médica a planificar la cirugía y otros tratamientos.

  Otro tipo especial de imágenes por resonancia magnética es la espectroscopia por resonancia magnética. Esta prueba utiliza las imágenes por resonancia magnética para medir los niveles de ciertas sustancias químicas de las células tumorales. Tener demasiado o muy poco de estas sustancias químicas puede indicar al equipo de atención médica el tipo de tumor cerebral que tienes.

  La perfusión por resonancia magnética es otro tipo especial de imágenes por resonancia magnética. Esta prueba utiliza las imágenes por resonancia magnética para medir la cantidad de sangre en diferentes partes del tumor cerebral. Las partes del tumor que tienen una mayor cantidad de sangre pueden ser las partes más activas del tumor. El equipo de atención médica utiliza esta información para planificar tu tratamiento.

• Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) del cerebro. Una tomografía por emisión de positrones puede detectar algunos tumores cerebrales. En la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) se utiliza un marcador radioactivo que se inyecta en una vena. El marcador se traslada por la sangre y se fija a las células del tumor cerebral. El marcador hace que las células del tumor se destaquen en las imágenes que se obtienen con la máquina de tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés). Las células que se dividen y multiplican rápidamente absorberán mayores cantidades del marcador.

  Una tomografía por emisión de positrones puede ser más útil para detectar tumores cerebrales que están creciendo rápidamente. Algunos ejemplos incluyen los glioblastomas y algunos oligodendrogliomas. Es posible que los tumores cerebrales que se desarrollan lentamente no se detecten en una tomografía por emisión de positrones. Los tumores cerebrales que no son cancerosos tienden a desarrollarse más lentamente, por lo que las tomografías por emisión de positrones son menos útiles para los tumores cerebrales benignos. No todas las personas que tienen un tumor cerebral necesitan una tomografía por emisión de positrones. Pregunta al proveedor de atención médica si necesitas una tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés).

• Recolección de una muestra de tejido. Una biopsia del cerebro es un procedimiento para extraer una muestra del tejido de un tumor cerebral para analizarla en un laboratorio. Con frecuencia, el cirujano obtiene la muestra durante una cirugía para extraer un tumor cerebral.

  Si no es posible hacer una cirugía, puede extraerse una muestra con una aguja. La extracción de una muestra de tejido de un tumor cerebral con una aguja se hace con un procedimiento llamado biopsia estereotáctica con aguja.

  Durante este procedimiento, se hace un pequeño agujero en el cráneo. Se inserta una aguja fina a través del agujero. La aguja se usa para extraer una muestra de tejido. Las pruebas por imágenes, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, se utilizan para planificar la trayectoria de la aguja. No sentirás nada durante la biopsia porque se utilizan medicamentos para adormecer la zona. Por lo general, también recibirás un medicamento que te adormecerá para que no estés despierto durante el procedimiento.

  Es posible que hagan una biopsia con aguja en lugar de una cirugía si el equipo de atención médica considera que una operación podría dañar una parte importante del cerebro. Es posible que se necesite una aguja para extraer tejido de un tumor cerebral si está en un lugar difícil de alcanzar con una cirugía.

  La biopsia del cerebro tiene un riesgo para complicaciones. Los riesgos incluyen sangrado en el cerebro y daño en el tejido del cerebro.

• Análisis de la muestra de tejido en el laboratorio. La muestra de la biopsia se envía a un laboratorio para analizarla. Los exámenes pueden mostrar si las células son cancerosas o no. La manera en que se ven las células en un microscopio puede indicarle al equipo de atención médica la rapidez con la que se están desarrollando. Esto se conoce como el grado del tumor cerebral. Otros exámenes pueden determinar qué cambios de ADN están presentes en las células. Esto ayuda al equipo de atención médica a crear un plan de tratamiento.

Grado del tumor cerebral

Se asigna un grado de tumor cerebral cuando las células del tumor se analizan en un laboratorio. El grado puede indicarle al equipo de atención médica la rapidez con la que están creciendo y multiplicándose las células. El grado está basado en cómo se ven las células bajo un microscopio. Los grados van de 1 a 4.

Un tumor cerebral de grado 1 crece lento. Las células no son muy diferentes de las células sanas cercanas. A medida que aumenta el grado, las células experimentan cambios y comienzan a verse muy diferentes. Un tumor cerebral de grado 4 crece muy rápido. Las células no se ven similares en absoluto a las células sanas cercanas.

No hay etapas en los tumores cerebrales. Otros tipos de cáncer tienen etapas. Para otros tipos de cáncer, la etapa describe el avance del cáncer y si este se ha diseminado. Los tumores cerebrales y los tipos de cáncer del cerebro no son propensos a diseminarse, por lo que no tienen etapas.

Pronóstico

El equipo de atención médica usa toda la información de las pruebas de diagnóstico para entender tu pronóstico. El pronóstico es la probabilidad que hay de que el tumor cerebral se cure. Los factores que pueden influir en el pronóstico de los tumores cerebrales incluyen los siguientes:

• El tipo de tumor cerebral
• La velocidad con la que crece el tumor cerebral
• El lugar en el que se encuentra ubicado el tumor dentro del cerebro
• Los cambios de ADN presentes en las células del tumor cerebral
• La posibilidad de extraer el tumor cerebral completamente mediante una cirugía
• Tu salud general y bienestar

Si quieres obtener más información sobre tu pronóstico, háblalo con el equipo de atención médica.

Tratamiento

El tratamiento para un tumor cerebral depende de si el tumor es un cáncer cerebral o si no es canceroso, también llamado tumor cerebral benigno. Las opciones de tratamiento también dependen del tipo, el tamaño, el grado y la ubicación del tumor cerebral. Las opciones pueden incluir cirugía, radioterapia, radiocirugía, quimioterapia y terapia dirigida. Al considerar las opciones de tratamiento, el equipo de atención médica también analiza tu salud general y tus preferencias.

Es posible que el tratamiento no sea necesario de inmediato. Quizás no necesites tratamiento de inmediato si el tumor cerebral es pequeño, no es canceroso y tampoco causa ningún síntoma. Los tumores cerebrales benignos y pequeños podrían no desarrollarse o hacerlo tan lentamente que no llegan a ser un problema. Quizás requieras imágenes por resonancia magnética un par de veces al año para revisar el desarrollo del tumor cerebral. Si el tumor cerebral se desarrolla más rápido de lo esperado o si aparecen síntomas, es posible que necesites tratamiento.

Cirugía

El objetivo de la cirugía para un tumor cerebral es extirpar todas las células del tumor. El tumor no siempre puede extirparse por completo. Cuando es posible, el cirujano se esfuerza por extirpar la máxima cantidad de tumor cerebral que se pueda lograr de manera segura. La cirugía para la extirpación del tumor cerebral puede servir para tratar el cáncer de cerebro y los tumores cerebrales benignos.

Algunos tumores cerebrales son pequeños y fáciles de separar del tejido cerebral que los rodea. Esto hace que sea posible extirpar el tumor por completo. Otros tumores cerebrales no pueden separarse del tejido que los rodea. Algunas veces, un tumor cerebral está cerca de una parte importante del cerebro. La cirugía podría ser riesgosa en esta situación. El cirujano podría extirpar la máxima cantidad del tumor que se pueda lograr de manera segura. La extracción de solo una parte del tumor cerebral a veces se denomina resección subtotal.

La extracción de una parte del tumor cerebral puede ayudar a reducir los síntomas.

Existen muchas maneras de hacer una cirugía de extracción de tumor cerebral. La mejor opción para ti depende de la situación. Estos son algunos ejemplos de los tipos de cirugía para tumores cerebrales:

• Extraer parte del cráneo para acceder al tumor cerebral. La cirugía del cerebro que implica extraer parte del cráneo se llama craneotomía. Esta es la manera en que se hace la mayoría de las operaciones de extracción de tumores cerebrales. La craneotomía se utiliza para tratar tumores cerebrales cancerosos y tumores cerebrales benignos.

  El cirujano hace un corte en el cuero cabelludo. La piel y los músculos se quitan de su lugar. Luego, el cirujano usa un taladro para extraer una sección de hueso del cráneo. Se extrae el hueso para tener acceso al cerebro. Si el tumor está ubicado en un lugar profundo dentro del cerebro, puede usarse un instrumento para sostener suavemente tejido sano del cerebro. El tumor cerebral se extrae con instrumentos especiales. A veces se usan láseres para destruir el tumor.

  Durante la cirugía, te administrarán medicamentos para adormecer la zona, por lo que no sentirás nada. También recibirás un medicamento que te adormecerá durante la cirugía. A veces, la cirugía de cerebro se hace con la persona despierta. Esto se llama cirugía cerebral con paciente despierto. Cuando estás despierto, el cirujano puede hacerte preguntas y controlar la actividad del cerebro mientras respondes. Esto ayuda a reducir el riesgo de dañar partes importantes del cerebro.

  Cuando termina la cirugía de extracción de tumor, la parte del hueso del cráneo vuelve a colocarse en su lugar.

• Uso de una sonda larga y delgada para acceder al tumor cerebral. La cirugía cerebral endoscópica implica colocar una sonda larga y delgada dentro del cerebro. La sonda se llama endoscopio. La sonda tiene una serie de lentes o una cámara diminuta que trasmite imágenes al cirujano. Se colocan instrumentos especiales en la sonda para extirpar el tumor.

  La cirugía cerebral endoscópica se usa con frecuencia para tratar los tumores hipofisarios. Estos tumores se desarrollan justo detrás de la cavidad nasal. La sonda larga y delgada se introduce a través de la nariz y los senos paranasales hasta llegar al cerebro.

  A veces la cirugía cerebral endoscópica se usa para extirpar tumores cerebrales en otras partes del cerebro. El cirujano puede usar un taladro para hacer un agujero en el cráneo. La sonda larga y delgada se introduce cuidadosamente en el tejido cerebral. La sonda continúa hasta llegar al tumor cerebral.

La cirugía para extraer un tumor cerebral tiene el riesgo de que aparezcan efectos secundarios y complicaciones. Estos pueden incluir infecciones, sangrado, coágulos sanguíneos y lesiones en el tejido cerebral. Otros riesgos pueden depender de la parte del cerebro donde esté localizado el tumor. Por ejemplo, la cirugía en un tumor que se encuentra cerca de los nervios que están conectados a los ojos podría implicar un riesgo para pérdida de la visión. La cirugía para extraer un tumor en un nervio que controla la audición podría ocasionar pérdida auditiva.

Radioterapia

La radioterapia para tumores cerebrales usa poderosos haces de energía para destruir las células tumorales. La energía puede provenir de rayos X, protones y otras fuentes. Por lo general, la radioterapia para tumores cerebrales proviene de una máquina que está fuera del cuerpo. Esto se conoce como radioterapia de haz externo. En raras ocasiones, la radiación se coloca dentro del cuerpo. Esto se conoce como braquiterapia.

La radioterapia puede usarse para tratar tipos de cáncer cerebral y tumores cerebrales benignos.

La radioterapia de haz externo suele distribuirse en tratamientos diarios cortos. Un típico plan de tratamiento podría incluir tratamientos con radiación cinco días a la semana durante dos a seis semanas.

La radioterapia de haz externo se puede centrar solo en la parte del cerebro donde está ubicado el tumor o se puede aplicar a todo el cerebro. Para la mayoría de las personas con un tumor cerebral, la radiación está dirigida a la zona alrededor del tumor. Si hay muchos tumores, es posible que todo el cerebro necesite tratamiento con radiación. Cuando se trata todo el cerebro, se le da el nombre de radioterapia total del cerebro. La radioterapia total del cerebro por lo general se utiliza para tratar el cáncer que se disemina hasta el cerebro desde otra parte del cuerpo y forma múltiples tumores.

Por lo general, la radioterapia utiliza rayos X, pero hay un tipo nuevo de este tratamiento que usa energía de protones. Los haces de protones pueden dirigirse cuidadosamente para que dañen solo las células tumorales. Hay menos posibilidades de que dañen tejidos cercanos sanos. La terapia de protones puede ser útil para tratar tumores cerebrales en niños. Además, puede servir para tratar tumores que se encuentran muy cerca de partes importantes del cerebro. La terapia de protones no se ofrece en tantos lugares como la radioterapia con rayos X tradicional.

Los efectos secundarios de la radioterapia para tumores cerebrales dependen del tipo y la dosis de radiación que recibas. Los efectos secundarios frecuentes que ocurren durante o inmediatamente después del tratamiento son de fatiga, dolores de cabeza, pérdida de la memoria, irritación del cuero cabelludo y caída del pelo. En algunos casos, los efectos secundarios de la radioterapia aparecen muchos años después. Estos efectos secundarios tardíos pueden ser problemas de memoria y del pensamiento.

Radiocirugía

La radiocirugía estereotáctica para tumores cerebrales es un tipo intenso de tratamiento con radiación que dirige los haces desde muchos ángulos hacia el tumor cerebral. Cada haz de radiación no es muy potente, pero el punto en donde todos los haces se encuentran genera una dosis muy grande de radiación para destruir las células del tumor.

La radiocirugía puede usarse para tratar tipos de cáncer cerebral y tumores cerebrales benignos.

Existen diferentes tipos de tecnología utilizadas en la radiocirugía que suministran radiación para tratar los tumores cerebrales. Algunos ejemplos incluyen los siguientes:

• Radiocirugía con acelerador lineal. Las máquinas de acelerador lineal también se denominan LINAC. Estas máquinas son conocidas por sus nombres comerciales, como CyberKnife, TrueBeam y otros. Una máquina de acelerador lineal dirige cuidadosamente los haces de energía de a uno desde muchos ángulos distintos. Los haces están hechos de rayos X.
• Radiocirugía con bisturí de rayos gamma. Una máquina de bisturí de rayos gamma dirige muchos haces pequeños de radiación al mismo tiempo. Los haces están hechos de rayos gamma.
• Radiocirugía con protones. La radiocirugía con protones usa haces hechos de protones. Este es el tipo de radiocirugía más reciente que está empezando a conocerse más, pero no está disponible en todos los hospitales.

Por lo general, la radiocirugía se hace en un tratamiento o más de uno. Puedes regresar a tu hogar después del tratamiento y no es necesario que permanezcas en el hospital.

Los efectos secundarios de la radiocirugía incluyen mucho cansancio y cambios en la piel del cuero cabelludo. Es posible que sientas que la piel de la cabeza está seca, pica o está sensible. También puedes tener ampollas en la piel o caída del pelo. En algunos casos, la caída del pelo es irreparable.

Quimioterapia

La quimioterapia para los tumores cerebrales usa medicamentos fuertes para destruir las células tumorales. Los medicamentos de quimioterapia se pueden tomar como pastillas o se pueden inyectar en una vena. Algunas veces, se colocan en el tejido cerebral mediante una cirugía.

La quimioterapia se puede usar para tratar tipos de cáncer cerebral y tumores cerebrales benignos. En ocasiones, se aplica al mismo tiempo que la radioterapia.

Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y la dosis del medicamento que recibas. La quimioterapia puede ocasionar náuseas, vómitos y caída del pelo.

Terapia dirigida

La terapia dirigida para los tumores cerebrales usa medicamentos que atacan sustancias químicas específicas presentes en las células tumorales. Mediante el bloqueo de estas sustancias químicas, los tratamientos dirigidos pueden destruir las células tumorales.

Hay medicamentos de terapias dirigidas disponibles para ciertos tipos de cáncer cerebral y tumores cerebrales benignos. Es posible analizar las células tumorales del cerebro para saber si la terapia dirigida puede ayudarte.

Recuperarse después del tratamiento

Después del tratamiento, podrías necesitar ayuda para recuperar la función en la parte del cerebro que tenía el tumor. Podrías necesitar ayuda con el movimiento, el habla, la visión y el pensamiento. Según tus necesidades específicas, el proveedor de atención médica podría sugerir lo siguiente:

• Terapia física para ayudarte a recuperar las habilidades motoras o la fuerza muscular perdidas.
• Terapia ocupacional para ayudarte a volver a tus actividades diarias habituales, como el trabajo.
• Terapia del habla para ayudarte a hablar si tienes problemas.
• Apoyo escolar para niños en edad escolar para ayudarlos a enfrentar los cambios de la memoria y el pensamiento.

Medicina alternativa

Se han realizado pocas investigaciones sobre tratamientos alternativos y complementarios para los tumores cerebrales. No se han comprobado tratamientos alternativos que curen los tumores cerebrales. No obstante, los tratamientos complementarios pueden ayudarte a lidiar con el estrés de un diagnóstico de tumor cerebral.

Algunos tratamientos complementarios que pueden ayudarte a enfrentar la enfermedad son los siguientes:

• Terapia artística
• Ejercicio
• Meditación
• Musicoterapia
• Ejercicios de relajación

Habla con el equipo de atención médica sobre las opciones disponibles.

Estrategias de afrontamiento y apoyo

Algunas personas afirman que el diagnóstico de un tumor cerebral es abrumador y aterrador. Podría hacerte sentir que tienes poco control sobre tu salud. Tomar medidas para comprender tu afección y hablar sobre tus sentimientos podría serte de utilidad. Considera probar lo siguiente:

• Infórmate lo suficiente sobre los tumores cerebrales para tomar decisiones sobre tu atención médica. Pregúntale al proveedor de atención médica sobre tu tipo específico de tumor cerebral. Pregunta sobre las opciones de tratamiento y, si quieres, tu pronóstico. Cuanto más te informes sobre tumores cerebrales, mejor te sentirás para tomar decisiones acerca del tratamiento. Busca información de fuentes confiables, como la Sociedad Americana contra el Cáncer y el Instituto Nacional del Cáncer.
• Mantén la compañía de tus familiares y amigos. Mantenerte cerca de las personas con las que tienes una relación estrecha te ayudará a lidiar con el tumor cerebral. Los familiares y amigos pueden brindar el apoyo práctico que necesitas, como ayudarte a cuidar tu hogar si te encuentras en el hospital. Estas personas pueden convertirse en un apoyo emocional cuando te sientas abrumado por el cáncer.

• Busca a alguien con quien hablar. Busca personas que sepan escuchar y que estén dispuestas a hacerlo para que puedas hablar sobre tus esperanzas y temores. Puede ser un amigo, un familiar o un miembro de la iglesia. Pide a tu equipo de atención médica que te sugiera un consejero o trabajador social médico con el que puedas hablar.

  Pregúntale al equipo de atención médica sobre los grupos de apoyo de tumores cerebrales en la zona. Puede ser útil conocer cómo otras personas que están pasando lo mismo que tú sobrellevan problemas médicos complicados.

Preparación para la consulta

Si tienes síntomas que te preocupan, programa una cita médica con tu proveedor de atención médica habitual. Si te diagnostican un tumor cerebral, es posible que se te remita a especialistas. Estos pueden incluir los siguientes:

• Médicos especializados en trastornos cerebrales, o neurólogos.
• Médicos que usan medicamentos para tratar el cáncer, u oncólogos.
• Médicos que usan radiación para tratar el cáncer, o radioncólogos.
• Médicos especializados en tipos de cáncer del sistema nervioso, o neurooncólogos.
• Cirujanos que hacen operaciones en el cerebro y el sistema nervioso, o neurocirujanos.
• Especialistas en rehabilitación
• Proveedores de atención médica que se especializan en problemas de memoria y pensamiento que pueden aparecer en personas con tumores cerebrales. Estos proveedores de atención médica se llaman psicólogos o psicólogos conductuales.

Es una buena idea estar preparado para la cita médica. A continuación encontrarás información que te ayudará a prepararte.

Qué puedes hacer

• Ten en cuenta las restricciones previas a la cita médica. Cuando programes la cita médica, asegúrate de preguntar si hay algo que debas hacer con anticipación, como restringir tu dieta.
• Anota los síntomas que tengas, incluidos aquellos que quizás no parezcan estar relacionados con el motivo de la cita.
• Anota la información personal importante, como episodios relevantes de estrés o cambios recientes en tu vida.
• Haz una lista de los medicamentos, las vitaminas o los suplementos que estés tomando.
• Pídele a un familiar o a un amigo que te acompañe. En ocasiones, puede ser difícil recordar toda la información que se brinda durante una cita médica. Tal vez la persona que te acompañe recuerde algún detalle que olvidaste o pasaste por alto. Esa persona puede ayudarte a entender lo que el equipo de atención médica te diga.
• Escribe las preguntas que quieras hacerle al médico.

El tiempo con el proveedor de atención médica es breve. Preparar una lista de preguntas te ayudará a aprovechar al máximo el tiempo juntos. Identifica las tres preguntas que sean más importantes para ti. Clasifica el resto de las preguntas, de la más importante a la menos importante, en caso de que se acabe el tiempo. En caso de un tumor cerebral, algunas preguntas básicas son las siguientes:

• ¿Qué tipo de tumor cerebral tengo?
• ¿Dónde está ubicado el tumor cerebral?
• ¿Cuán grande es el tumor cerebral?
• ¿Cuán agresivo es el tumor cerebral?
• ¿Es canceroso el tumor cerebral?
• ¿Voy a necesitar otras pruebas?
• ¿Cuáles son mis opciones de tratamiento?
• ¿Podrá algún tratamiento curar el tumor cerebral?
• ¿Cuáles son los riesgos y los beneficios de cada tratamiento?
• ¿Hay algún tratamiento que crea que es el más adecuado para mí?
• ¿Qué sucede si el primer tratamiento no funciona?
• ¿Qué sucede si elijo no someterme a un tratamiento?
• Aunque no se puede predecir el futuro, ¿es probable que sobreviva a mi tumor cerebral? ¿Qué información puede darme sobre la tasa de supervivencia de las personas con este diagnóstico?
• ¿Debería consultar a un especialista? ¿Cuánto costará? ¿Lo cubrirá mi seguro?
• ¿Debería solicitar atención médica en un centro u hospital que tenga experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales?
• ¿Hay folletos u otros materiales impresos que pueda llevarme? ¿Qué sitios web me recomienda?
• ¿Qué determina si debo programar una cita de seguimiento?

Además de las preguntas que preparaste, no dudes en hacer otras que se te ocurran.

Qué esperar del médico

Es probable que el proveedor de atención médica te haga algunas preguntas. Estar listo para responderlas puede darte tiempo luego para tratar otros puntos que quieras abordar. El médico podría hacerte estas preguntas:

• ¿Cuándo comenzaste a tener los síntomas?
• ¿Están los síntomas presentes todo el tiempo, o aparecen y desaparecen?
• ¿Cuál es la gravedad de los síntomas?
• ¿Existe algo que, al parecer, mejore los síntomas?
• ¿Existe algo que, al parecer, empeore los síntomas?