ما هي وثيقة التنازل/المحضر الذي يوقعه المستفيد مسبقًا (ABN) لـ Medicare؟

إن ABN هو محضر كتابي من Medicare (نموذج حكومي قياسي CMS-R-131) يعطى لك قبل استلام عناصر أو خدمات معينة، مذكرًا إياك:

• يمكن لـ Medicare رفض الدفع لقاء عملية أو علاج محددين
• أنك ستتحمل المسؤولية الشخصية عن دفع المبلغ كاملاً حال رفضت Medicare القيام بذلك

يوفر ABN لك الفرصة في قبول أو رفض العناصر أو الخدمات كما يحميك من المسؤولية المالية في الحالات التي ترفض Medicare دفع المستحقات فيها. كما أنه يوفر لك الحق في الطعن في قرار Medicare.

في حال استلامي نموذج ABN، فما الخيارات المتاحة لي؟

يحق لك قبول أو رفض البنود أو الخدمات المعروضة. وفي كلتا الحالتين، يتعين عليك تحديد خيار واحد من النموذج المقدم عن طريق تظليل المربع المقابل له، ثم التوقيع وكتابة التاريخ في المساحة المخصصة لذلك.

في حال اختيارك الحصول على البنود أو الخدمات:

• يجب أن تظلل "الخيار 1".
• التوقيع وكتابة التاريخ في النموذج.
• ستُرسَل المطالبة إلى ميديكير. وقد تُرسل إليك فاتورة أثناء اتخاذ ميديكير للقرار.
• وفي حال موافقة ميديكير على الدفع، سيُرد إليك ما دفعته وأي مدفوعات مستحقة لك.
• أما في حال رفض ميديكير الدفع، فستتحمل أنت مسؤولية المدفوعات كاملة.
• يحق لك الاستئناف على قرار ميديكير.

في حال اختيارك عدم الحصول على البنود أو الخدمات:

• يجب أن تظلل "الخيار 3".
• التوقيع وكتابة التاريخ في النموذج.
• لن تُرسَل مطالبتك إلى ميديكير.

رغم أن برنامج ميديكير قد لا يدفع مقابل البنود أو الخدمات، فقد تكون هناك أسباب وجيهة تدعو الطبيب المعالج لك للتوصية بها. ويجب أن تبلغ طبيبك برفضك.

ماذا لو رفضت توقيع الإشعار المسبق للمستفيد، لكني أرغب في في الحصول على البنود أو الخدمات على أية حال؟

في حال رفضك التوقيع، فسيحدث أحد إجراءين:

1. قد تقرر مايو كلينك عدم توفير البنود أو الخدمات.
2. سيشهد شخص آخر على رفضك توقيع الاتفاقية، وسوف تتلقى البنود أو الخدمات. ولكنك قد تكون مسؤولاً عن ذلك بسبب أنه قد تم إخبارك باحتمالية الرفض من Medicare.

ما التكلفة التي سأتكبدها عندما أكون مسؤولاً عن السداد لأنني وقّعت على إخطار ABN؟

عندما توقع على إخطار ABN وتصبح مسؤولاً عن عملية السداد، سيتعين عليك تسديد تكلفة العنصر أو الخدمة بنفسك، إما من أموالك الخاصة أو من خلال تغطية تأمينية أخرى قد تكون منضمًا إليها بالإضافة إلى برنامج Medicare. لا تُطبق مبالغ جدول الرسوم وحدود فواتير الرصيد الخاصة ببرنامج Medicare. يعد مبلغ الفاتورة أمرًا بينك وبين Mayo Clinic. وإذا كان هذا الأمر يشكل قلقًا بالنسبة لك، فقد ترغب في طلب تقدير التكلفة قبل التوقيع على إخطار ABN.

لماذا أتلقى بشكل روتيني إخطار ABN لبنود أو خدمات معينة؟

يتم تغطية بعض البنود أو الخدمات التي تغطيها خطة Medicare فقط لعدد معين من المرات في غضون فترة زمنية محددة. وتشمل الأمثلة على هذه الخدمات "محدودة التكرار" الفحوص المختبرية وبعض اختبارات الفحص الوقائية والتطعيمات. إذا تلقيت إخطار ABN يضع حدًا للتكرار باعتباره أحد أسبابه، فهذا يعني أن خطة Medicare لن تدفع مقابل الخدمة إذا تجاوزت هذا الحد.

هل تعني الإشعارات المسبقة للمستفيد أن برنامج Medicare يقلل نطاق تغطيته؟

لا. لا تهدف الإشعارات المسبقة للمستفيد إلى تقليل نطاق التغطية على الإطلاق. ولكن فقط في حال رفض برنامج Medicare دفع المطالبة، يتعين عليك دفع مقابل الخدمة أو البند شخصيًا. وفي حال قرر برنامج Medicare دفع المطالبة، فلن تكون قد خسرت شيئًا بتوقيعك نموذج الإشعار المسبق للمستفيد.

بمن أتصل إن كانت لدي أي تساؤلات عن تغطيتي من Medicare؟

لمزيد من المعلومات عن تغطية Medicare الخاصة بك، من فضلك اتصل على Medicare مباشرة:

• الهاتف: 4227-633-800 (هاتف مجاني)
• موقع ويب: www.medicare.gov

Aug. 23, 2024

Original article: https://www.mayoclinic.org/ar/billing-insurance/insurance/accepted-insurance/medicare/abn